第1-2節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護(hù)理ppt

1、第1-2節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護(hù)理ppt第二章第一節(jié)概述 第二節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護(hù)理學(xué)習(xí)目的與要求能認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)常見癥狀的發(fā)生原因和臨床特征。學(xué)會(huì)對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，熟悉與其相關(guān)的護(hù)理診斷，根據(jù)護(hù)理診斷提供有關(guān)護(hù)理措施。重點(diǎn)掌握“清理呼吸道無(wú)效”、“氣體交換受損”的護(hù)理措施。內(nèi)容與考核目標(biāo)識(shí)記：呼吸系統(tǒng)常見癥狀與體征；有關(guān)的護(hù)理診斷及相關(guān)因素（清理呼吸道無(wú)效、氣體交換受損、活動(dòng)無(wú)耐力、低效性呼吸型態(tài)、有窒息的危險(xiǎn)等）理解：呼吸系統(tǒng)常見癥狀的發(fā)生原因和臨床表現(xiàn)。 應(yīng)用：能對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀實(shí)施護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷，實(shí)施護(hù)理措施，掌握促進(jìn)有效排痰的護(hù)理，正確評(píng)價(jià)護(hù)理效果。第一節(jié) 概 述

2、 據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）在城市和農(nóng)村的死亡病因中均居第四位。呼吸道肺肺的血液供應(yīng)胸膜腔和胸內(nèi)壓肺的呼吸功能呼吸系統(tǒng)的防御功能呼吸的調(diào)節(jié)【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能】上呼吸道（一）呼吸道鼻咽喉上呼吸道下呼吸道（一）呼吸道氣管支氣管樹結(jié)構(gòu)氣體傳導(dǎo)氣道氣體交換氣道上呼吸道下呼吸道呼吸道的組織結(jié)構(gòu)-粘膜層-粘膜下層-外膜（一）呼吸道杯狀細(xì)胞支氣管血管纖毛柱狀上皮細(xì)胞肺泡肺泡上皮細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞肺間質(zhì)（二）肺型細(xì)胞型細(xì)胞：分泌表面活性物質(zhì)肺循環(huán)支氣管循環(huán)（三）肺的血液供應(yīng)（四）胸膜腔和胸內(nèi)壓（五）肺的呼吸功能肺通氣肺換氣（六）呼吸系統(tǒng)的防御功能物理防御生物防御神經(jīng)防御防御功能 氣道的防御作用

3、氣道-肺泡的防御作用肺泡的防御作用肺泡巨噬C肺泡表面活性物質(zhì)免疫防御123呼吸中樞調(diào)節(jié) 神經(jīng)反射調(diào)節(jié) 化學(xué)性調(diào)節(jié)（七）呼吸的調(diào)節(jié)【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史1.患病及治療經(jīng)過(guò) -患病經(jīng)過(guò) -診治經(jīng)過(guò) -目前狀況 -相關(guān)病史【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史1.患病及治療經(jīng)過(guò)2.心理-社會(huì)資料 -對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) -心理狀況 -社會(huì)支持系統(tǒng)【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史1.患病及治療經(jīng)過(guò)2.心理-社會(huì)資料3.生活史與家族史 -個(gè)人史 -生活方式 -吸煙史【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估1.全身狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)2.頭、頸部3.胸部4.腹部及四肢【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身

4、體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治觥竞粑到y(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影像學(xué)檢查5.纖支鏡和胸腔鏡【呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理評(píng)估】病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)2.痰液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.影像學(xué)檢查5.纖支鏡和胸腔鏡6.肺功能檢查肺活量（VC）殘氣量（RV）肺總?cè)萘浚═LC）用力肺活量（FVC）第二節(jié) 常見癥狀體征的護(hù)理基本概念 常見病因 咳嗽：因咳

5、嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物。咳痰：是借助支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。-感染因素-理化因素-過(guò)敏因素-其他咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估1.病史（1）誘因：受涼、氣候、粉塵、ACEI、精神（2）咳嗽 -發(fā)生急緩 -性質(zhì) -時(shí)間與節(jié)律 -音色 -咳嗽能力發(fā)作性咳嗽吸入刺激性氣體、氣管異物慢性持續(xù)性咳嗽慢支、支擴(kuò)、慢性肺膿腫等慢支嚴(yán)冬發(fā)作、春暖緩解慢支、支擴(kuò)、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核 咳嗽于清晨或夜間變換體位時(shí)加劇干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期濕性咳嗽：慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)

6、核等。犬吠樣咳嗽會(huì)厭、喉部疾患、或異物吸入金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌等嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估1.病史（1）誘因（2）咳嗽（3）咳痰 -顏色 -性質(zhì) -量 -氣味 -異物膿性痰惡臭痰紅棕色痰鐵銹色痰巧克力色痰粉紅色泡沫痰磚紅色膠凍樣痰灰黑或暗灰色痰急性肺水腫大葉性肺炎克雷白桿菌肺炎厭氧菌感染肺結(jié)核支氣管炎阿米巴膿腫塵肺咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估1.病史（1）誘因（2）咳嗽（3）咳痰（4）伴隨癥狀（5）心理-社會(huì)反應(yīng)咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？人园楹粑щy：喉水腫、慢性阻塞性肺疾病、重癥

7、肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榭┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴(kuò)等。 咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估1.病史2.身體評(píng)估 -生命體征及意識(shí) -營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體位 -皮膚粘膜 -胸部3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 -痰液檢查 -血?dú)夥治?-X線胸片、纖支鏡、肺功能測(cè)定咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷 -清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效、不能或不敢咳嗽有關(guān)?？人钥┨?護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 1.病人痰液變稀，易于咳出。 2.病人能夠掌握有效咳嗽的方法。 3.病人能正確運(yùn)用咳嗽、體位引流等方法排出痰液。咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

8、護(hù)理措施咳嗽咯痰 護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效病情觀察環(huán)境飲食護(hù)理促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理咳嗽咯痰 生命體征咳嗽、咳痰情況24h出入量（尿量）癥狀、體征的變化新情況的出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效病情觀察環(huán)境飲食護(hù)理促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理安靜整潔舒適通風(fēng)室溫（1820）濕度（50%60%）咳嗽咯痰 護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效病情觀察環(huán)境飲食護(hù)理促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理咳嗽咯痰 高蛋白高維生素足夠熱量避免油膩、辛辣刺激食物多飲水護(hù)理措施-清理呼吸道無(wú)效病情觀察環(huán)境飲食護(hù)理促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理咳嗽咯痰 （1）有效咳嗽（2）氣道濕化（3）胸部叩擊（4）體位引流（5）機(jī)械吸痰有效咳嗽適應(yīng)癥神志清醒能咳嗽

9、的病人方法：坐位或立位，進(jìn)行56次深而慢的腹式呼吸，于深吸氣末屏氣35s，然后縮唇緩慢呼氣，再深吸一口氣后屏氣35s,身體前傾，從胸腔進(jìn)行2 3次短促有力的咳嗽，同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部， 張口咳出痰液?？人钥┨?氣道濕化目的：濕化氣道、稀釋痰液方法：濕化治療、霧化治療濕化劑：蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水（0.45%）霧化藥物注意事項(xiàng)痰溶解劑：必咳平、氯化銨、碘化 鉀、痰易凈、復(fù)方甘草 合劑、溴乙新平喘解痙藥：氨茶堿、間羥異丙腎、 舒喘寧抗生素：慶大霉素如：NS 20ml+-糜蛋白酶4000U+慶大8萬(wàn)U防止窒息避免濕化過(guò)度：霧化量不宜過(guò)多（3050ml）霧量要適中霧化時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（102

10、0分）控制濕化溫度：3537防止感染避免降低吸入氧氣濃度咳嗽咯痰 胸部叩擊適應(yīng)癥：長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無(wú)力者禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等方法注意事項(xiàng)側(cè)臥位或坐位兩手手指彎曲并攏呈杯狀憑借手腕力量從肺底自下而上、由外向內(nèi)每一肺葉叩擊13min，每分鐘120 180次空而深的拍擊音評(píng)估明確病變部位叩擊前準(zhǔn)備覆蓋避免直接叩擊，避開乳房、心臟、骨突部位、衣服拉鏈、紐扣等叩擊力量適中叩擊時(shí)間515min，餐后2h至餐前30min進(jìn)行操作中觀察操作后護(hù)理咳嗽咯痰 體位引流定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。適應(yīng)癥：有大量痰液而排出不

11、暢者禁忌癥：呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，近12周內(nèi)曾有大咯血史，嚴(yán)重心血管疾病，年老體弱而不能耐受者。方法與注意事項(xiàng)引流前準(zhǔn)備：解釋明確病變部位霧化吸入引流體位引流時(shí)間：餐前1h，餐后或鼻飼后12h，每天13次，每次1520分鐘引流觀察引流配合引流后護(hù)理咳嗽咯痰 體位選擇的原則使病變部位或分泌物潴留部位處于高處，引流支氣管開口向下。各肺葉引流體位：右肺上葉坐位左肺上葉尖端肺節(jié)坐位，身體稍前傾右肺中葉仰臥位、墊高右側(cè)、床腳抬高16左肺上葉前面肺節(jié)仰臥位、墊高左側(cè)、床腳抬高16左、右肺下葉俯臥位、床腳抬高20引流體位機(jī)械吸痰適應(yīng)癥：分泌物粘稠無(wú)力咳出、意識(shí)不清或建立人工氣道者。注意事項(xiàng)每次吸

12、引時(shí)間不超過(guò)15s，兩次間隔時(shí)間在3分鐘以上；動(dòng)作要迅速、輕柔在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧濃度以防止低氧血癥嚴(yán)格無(wú)菌操作咳嗽咯痰 咳嗽咯痰 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人自述痰易咳出，痰量減少。2.能正確進(jìn)行有效咳嗽、排痰。2.能正確運(yùn)用體位引流等胸部理療排出痰液。概念常見病因臨床類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難上呼吸道疾病支氣管及肺臟疾病胸膜疾病縱隔疾病胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙肺源性呼吸困難 呼吸困難：指呼吸時(shí)有異常的不舒適感，病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上可有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等體征。肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通

13、氣和（或）換氣功能障礙，造成機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。護(hù)理評(píng)估1.病史 -起病緩急 -有無(wú)誘因 -年齡、性別 -伴隨癥狀 -嚴(yán)重程度 -心理反應(yīng)突發(fā)性異物、氣胸急性支氣管哮喘、肺水腫、肺不張慢性COPD、肺心、肺結(jié)核、支擴(kuò)接觸過(guò)敏物質(zhì)活動(dòng)后 過(guò)度用力屏氣用力伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。肺源性呼吸困難 -中度以上體力活動(dòng)引起呼吸困難為輕度；-輕度體力活動(dòng)引起呼吸困難為中度；-休息時(shí)也有呼吸困難為重度。護(hù)理評(píng)估1.病史2.身體評(píng)估 -神志 -面容與表情 -呼吸的頻率、深度和節(jié)律 -胸部肺源性呼吸困

14、難 護(hù)理評(píng)估1.病史2.身體評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 -動(dòng)脈血?dú)夥治?-肺功能測(cè)定肺源性呼吸困難 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷 -氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼 吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。 -活動(dòng)無(wú)耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致 機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。肺源性呼吸困難 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) -病人自述呼吸困難程度減輕。 -病人能得到適宜的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸提高。肺源性呼吸困難 護(hù)理措施-氣體交換受損病情觀察環(huán)境與休息保持呼吸道通暢氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理肺源性呼吸困難 護(hù)理措施-活動(dòng)無(wú)耐力保證充分的休息舒適體位：前傾坐位或半臥位呼吸訓(xùn)練逐步提高活動(dòng)耐力肺源性呼吸困難 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)

15、護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià) 1.病人無(wú)發(fā)紺，呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正?；蚝粑椒€(wěn)。 2.病人日?；顒?dòng)量增加，且不感到疲勞。肺源性呼吸困難 咯血 概念常見病因指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張肺癌護(hù)理評(píng)估1.病史-病因-誘因-發(fā)病情況及治療經(jīng)過(guò)-顏色和性狀-伴隨癥狀-心理-社會(huì)資料鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫鐵銹色血痰大葉性肺炎暗紅色肺淤血粉紅色泡沫樣血痰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗塞伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死、二窄等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱、血液病等。伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌等。

16、咯血 護(hù)理評(píng)估1.病史2.身體評(píng)估-判斷咯血量-有無(wú)窒息表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰中帶血少量咯血：100ml/d中等量咯血：100500ml/d大咯血：500ml/d， 或一次300ml窒息先兆-病人出現(xiàn)精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶及咯血不暢。窒息-病人突然出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失。咯血 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷 -有窒息的危險(xiǎn)/潛在并發(fā)癥：窒息 與大咯血時(shí)血液不能及時(shí)排出有關(guān)。咯血 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) -病人咯血量、次數(shù)減少或咯血 停止，無(wú)窒息發(fā)生。咯血 護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位咯血 小量咯血：靜臥休息大咯血：絕對(duì)臥床休息

17、體位：取患側(cè)臥位；不明病灶部位，取平臥位，頭偏向一側(cè)。護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位2.飲食護(hù)理咯血 大咯血：暫禁食小量咯血或咯血停止后：宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐；多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢。護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位2.飲食護(hù)理3.對(duì)癥護(hù)理咯血 專人護(hù)理口腔護(hù)理心理護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位2.飲食護(hù)理3.對(duì)癥護(hù)理4.保持呼吸道通暢咯血 吸痰咳痰、咳出積血不能屏氣護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位2.飲食護(hù)理3.對(duì)癥護(hù)理4.保持呼吸道通暢5.用藥護(hù)理咯血 輸液止血：垂體后葉素（控制滴速，高血壓、冠心病、心衰、孕婦禁用）、纖支鏡局部注射凝血酶或氣囊壓迫鎮(zhèn)靜：安定（禁用嗎啡、度冷?。╂?zhèn)咳：小劑量，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥護(hù)理措施-有窒息的危險(xiǎn)1.休息與體位2.飲食護(hù)理3.對(duì)癥護(hù)理4.保持呼吸道通暢5.用藥護(hù)理6.窒息的搶救咯血 取頭低足高45俯臥位清除積血，保持呼吸道通暢，必要時(shí)立即行氣插或氣管鏡下吸取血塊。高流量吸氧，自主呼吸受損時(shí)給予呼吸興奮劑，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。護(hù)