麻醉誘導(dǎo)的合理用藥ppT課件(PPT 30頁)

1、麻醉藥的藥代動力學(xué)特點-指導(dǎo)全麻誘導(dǎo)的合理用藥1第1頁，共30頁。全身麻醉的解剖基礎(chǔ)認(rèn)知、記憶是由大腦皮層控制腦干脊髓覺醒狀態(tài)由皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)控制各種生理反射的初級反射中樞神經(jīng)生理學(xué)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2第2頁，共30頁。簡單反射對皮層的影響各種經(jīng)過腦干和脊髓完成的反射，也會通過上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，上傳信號至皮層下和皮層。信號達(dá)到皮層下 覺醒信號達(dá)到皮層 記憶神經(jīng)生理學(xué)3第3頁，共30頁。傳入神經(jīng)腦干、脊髓傳出神經(jīng)效應(yīng)器感受器傷害性反射的傳導(dǎo)通路大腦皮層上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)皮膚、臟器循環(huán)、肌肉、腺體產(chǎn)生記憶4第4頁，共30頁。理想的麻醉意識消失、無不良情緒、無記憶 -皮層、皮層下痛覺消失、無傷

2、害性反射 -腦干、脊髓肌松-神經(jīng)肌肉接頭適度應(yīng)激-控制情緒應(yīng)激、傷害性反射導(dǎo)致的應(yīng)激 -減少因失血、體液丟失和臟器創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激5第5頁，共30頁。各種麻醉藥物的主要作用部位吸入麻醉藥：大腦皮層、皮層下、腦干、脊髓、神經(jīng)肌肉 接頭和延髓依托咪酯、丙泊酚：大腦皮層、皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)阿片類藥物：腦干、脊髓、外周組織肌松藥：神經(jīng)肌肉接頭現(xiàn)代麻醉學(xué)米勒麻醉學(xué)6第6頁，共30頁。傳入神經(jīng)腦干、脊髓傳出神經(jīng)效應(yīng)器感受器靜脈麻醉藥與傷害性反射大腦皮層依托咪酯異丙酚阿片類阿片類降壓藥肌松劑局麻藥異丙酚？7第7頁，共30頁。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛意識是大腦皮層抑制與興奮之間的平衡，大腦皮層主要被催眠藥所抑制，從而促發(fā)無意識狀

3、態(tài)周圍環(huán)境刺激和來自丘腦和中腦的疼痛對皮層的興奮作用可逆轉(zhuǎn)這些制止作用。全身使用阿片類藥物主要作用于中腦和丘腦，可阻止傷害性刺激到達(dá)皮層的作用米勒麻醉學(xué)8第8頁，共30頁。鎮(zhèn)靜提高痛閾鎮(zhèn)痛強化鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜協(xié)同增效3122鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的辯證關(guān)系9第9頁，共30頁。麻醉誘導(dǎo)時阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的劑量要足以抑制傷害性刺激。應(yīng)該在阿片類藥物充分起效后，才開始實施插管操作。血壓的顯著升高，提示傷害性反射較大。10第10頁，共30頁。平衡麻醉 狹義：藥物誘導(dǎo)對傷害性刺激的無意識狀態(tài) 廣義: 充分鎮(zhèn)靜 完善鎮(zhèn)痛 滿意肌松 適度應(yīng)激 Balanced Anesthesia11第11頁，共30頁。誘導(dǎo)期

4、麻醉藥物的“缺點”藥物“缺點”咪達(dá)唑侖起效1-2分鐘、達(dá)峰5-10分鐘、代謝2-3小時慢丙泊酚循環(huán)抑制、注射痛依托咪酯肌陣攣芬太尼肌強直、嗆咳舒芬太尼肌強直、嗆咳瑞芬太尼肌強直、嗆咳、心動過緩維庫溴銨瀕死感（在患者意識存在時）順式阿曲庫銨瀕死感（在患者意識存在時）羅庫溴銨瀕死感（在患者意識存在時）、注射痛12第12頁，共30頁。依托咪酯與丙泊酚之比較循環(huán)影響心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴張The mechanisms of propofol-induced vascular relaxation and modulation by perivascu

5、lar adipose tissue and endothelium. Anesth Analg. 2011 ;112(6):1339-45. 循環(huán)抑制是丙泊酚誘導(dǎo)期潛在的致命風(fēng)險（周一現(xiàn)象）循環(huán)穩(wěn)定是依托咪酯誘導(dǎo)最大的優(yōu)點 Propofol as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm infants Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):711-2. 13第13頁，共30頁。依托咪酯與丙泊酚之比較注射痛

6、研究對象110名2-16歲擇期門診手術(shù)患兒隨機、對照、雙盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kg Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 5369 (2006)丙泊酚誘導(dǎo)期注射痛明顯，尤在兒童依托咪酯注射痛輕微 14第14頁，共30頁。依托咪酯與丙泊酚之比較肌陣攣依托咪酯誘導(dǎo)期肌陣攣發(fā)生率高丙泊酚誘導(dǎo)無肌陣攣發(fā)生機制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制競爭內(nèi)源性多巴胺受體，產(chǎn)生競爭性抑制Anesthesiology 1997;87:A302肌痛血清

7、鉀升高腦代謝率增高增加飽食患者的誤吸率機體能量消耗增加增加眼內(nèi)壓。15第15頁，共30頁。依托咪酯的鎮(zhèn)靜效價高現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488 16第16頁，共30頁。誘導(dǎo)期阿片類藥物的選擇藥物“缺點”芬太尼肌強直、嗆咳舒芬太尼肌強直、嗆咳瑞芬太尼肌強直、嗆咳、心動過緩藥代動力學(xué)芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼起效時間1-2min1-3min30S峰效時間3-4min5-6min1min作用時間30min60min5-10min瑞芬太尼誘導(dǎo)肌強直、心動過緩發(fā)生率高緩慢注射是預(yù)防嗆咳的有效方法17第17頁，共30頁。誘導(dǎo)期阿片類藥物的使用技巧稀釋結(jié)合緩慢注射有效預(yù)防芬太尼引起的嗆咳18第18頁，共30

8、頁。肌松藥的藥代動力學(xué)單位（min）峰效應(yīng)時間臨床作用時間琥珀膽堿1-26.7-9羅庫溴銨1-2.336-73維庫溴銨3-3.541-44順式阿曲庫銨3.5-546-68羅庫溴銨誘導(dǎo)期注射痛明顯，尤在兒童19第19頁，共30頁。為保證誘導(dǎo)時每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時常用靜脈麻醉藥的藥代動力學(xué)參數(shù) 鎮(zhèn)靜藥 咪達(dá)唑侖 5-10 1-220第20頁，共30頁。麻醉誘導(dǎo)的平衡原則聯(lián)合用藥按照藥代動力學(xué)用藥起效慢的先用揚長避短發(fā)揮每種藥物的優(yōu)勢避免每種藥物的缺點發(fā)揮最佳麻醉效果21第21頁，共30頁。誘導(dǎo)的給藥時機插管前多少分鐘靜脈注射鎮(zhèn)靜類藥物依托咪酯2丙泊酚2咪達(dá)唑侖5-10鎮(zhèn)痛

9、類藥物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松藥維庫溴銨3-4羅庫溴銨1-2順式阿曲庫安3-3.522第22頁，共30頁。按照藥代動力學(xué)順序用藥方案1插管前5min靜推咪達(dá)唑侖0.05mg/kg插管前4min靜推芬太尼3-4g/kg插管前3min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前2min靜推依托咪酯0.4mg/kg開始插管23第23頁，共30頁。咪唑安定3mg（提前5min輸注）-降低術(shù)中知曉預(yù)注維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿總量的1/8（羅庫1/10） -預(yù)防芬太尼的肌強直芬太尼1支或舒芬太尼10 g （提前4min推注）芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20g （提前3min推注） -充分抑制傷害性

10、反射依托咪酯0.3-4mg/kg (1min注完)，推薦劑量為20mg 維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿總量的3/4 (羅庫9/10)24按照藥代動力學(xué)順序用藥方案224第24頁，共30頁。25咪達(dá)唑侖2mg芬太尼 0.2mg（舒芬太尼2025ug）依托咪酯 2040mg羅庫溴銨 50mg預(yù)防阿片類嗆咳反應(yīng)減少依托咪酯肌陣攣發(fā)生減少羅庫溴銨注射痛發(fā)生緩慢注射阿片類藥物按照藥代動力學(xué)順序用藥方案325第25頁，共30頁。其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用受體激動劑 受體激動劑抑制腎上腺、下丘腦和垂體對應(yīng)激的反應(yīng)，從而抑制氣管插管引起的交感反應(yīng)；有利于圍術(shù)期糖尿病患者的血糖控制；減少術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率；術(shù)前應(yīng)用

11、可提供鎮(zhèn)靜、減輕焦慮；減少誘導(dǎo)藥物用量；并可使術(shù)中失血量減少。靜脈聯(lián)合硬膜外應(yīng)用可樂定可改善鎮(zhèn)痛效果。 隨著高選擇性受體激動劑右旋美托咪定的上市，其在圍麻醉期的應(yīng)用越來越廣泛。26第26頁，共30頁。其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用糖皮質(zhì)激素 術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），可降低術(shù)后疼痛及惡心、嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。利多卡因提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛閾、抑制咳嗽反射和氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。與地塞米松合用可預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生。27第27頁，共30頁。其他藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用受體阻滯劑受體阻滯劑可抑制手術(shù)引起的兒茶酚胺增加，穩(wěn)定麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后早期血流動力學(xué)，防止老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件。受體阻滯劑可通過減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少術(shù)后不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）的發(fā)生。受體阻滯劑抗分解代謝的特性可