休克的早期診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、休克(Ke)的早期診斷和早期處理第一頁，共八十四頁。休克的臨(Lin)床特點(diǎn)兇險(xiǎn)性迅速性時(shí)限性：黃金1小時(shí)，“60分鐘急診科時(shí)間限制”可治性：20至(Zhi)30分鐘內(nèi)給予有效治療可改善預(yù)后第二頁，共八十四頁。早期識(shí)別危險(xiǎn)、預(yù)(Yu)防病情惡化防患于未(Wei)然開始就正確第三頁，共八十四頁。急診救人、治(Zhi)病原則急診理念(Nian)：搶救生命為第一目標(biāo)第四頁，共八十四頁。急診(Zhen)醫(yī)師的職責(zé)救命、識(shí)別病(Bing)情、處所決策診斷、鑒別診斷治療方案療效評(píng)價(jià)避免醫(yī)源性損害在盡可能避免錯(cuò)誤和在經(jīng)歷錯(cuò)誤中成長第五頁，共八十四頁。職業(yè)化的(De)急診醫(yī)師預(yù)見能力判斷能力救命能力求證能力應(yīng)

2、(Ying)對能力溝通能力身體能力第六頁，共八十四頁。急(Ji)診醫(yī)師的能力最短的時(shí)間里利用最有限的信息做出最準(zhǔn)確(Que)的判斷給予最有效地處理第七頁，共八十四頁。早(Zao)期識(shí)別重視休克的早期癥狀、體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)，低血壓出現(xiàn)后開始治療，可能已經(jīng)喪失良機(jī)要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流(Liu)分布障礙發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧第八頁，共八十四頁。概(Gai) 念休克的定義是組織(Zhi)供需氧失衡的循環(huán)

3、功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時(shí)伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）第九頁，共八十四頁。概(Gai) 念休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥休克的是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時(shí)伴有靜脈氧含(Han)量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）第十頁，共八十四頁。概(Gai) 念休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害休克不能及時(shí)糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭 休克是臨床常見的一種急危重綜合征較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)的一種全身性嚴(yán)重致命反應(yīng)，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系

4、休克發(fā)生后如果不能進(jìn)行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死(Si)亡掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要第十一頁，共八十四頁。 關(guān)(Guan)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克堿基缺失2秒鐘），皮膚花紋、黏(Nian)膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時(shí)或無尿 休克診(Zhen)斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）第二十八頁，共八十四頁。5、收縮壓小于80mmHg6、脈壓差小于20mmHg7、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上（所有患者需詢問基礎(chǔ)血壓情況） 凡符合1，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或(Huo)5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克第二十九頁，共八十四頁。休(Xiu)克指數(shù)

5、心率與血壓不敏感，可以參考使用休克指數(shù)心率最早。受年齡、健康、藥物、低血糖、低容量、低氧血癥影響血壓同(Tong)上休克指數(shù)心率/血壓，1.0 ,輕度休克，失血2030 1.5 ，嚴(yán)重休克，失血3050 2 ，重度休克，失血 50 第三十頁，共八十四頁。尿量能(Neng)準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注 正常 1.0 ml/kg.hr 減少 0.5-1.0 明顯減少 4mmol/L堿缺失惡化（100次/分3.呼吸22次/分或PaCO232mmHg4.動(dòng)脈血堿缺乏4mmol/L5.尿量20分鐘不管何種病因符合4項(xiàng)第三十四頁，共八十四頁。休克嚴(yán)重(Zhong)程度的判斷輕度 非生命器官血流減少，如(Ru)皮膚、骨

6、骼肌及骨骼等。意識(shí)狀態(tài)正常，尿量正?；蛏韵陆?，不伴有或伴有輕度代謝性酸中毒中度 心腦以外的生命器官血流下降，如肝、腸、腎及其他器官。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，但無明顯意識(shí)障礙重度 心腦灌注不足，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嚴(yán)重少尿、酸中毒及心肌損傷（心電圖異常，心排出量下降）第三十五頁，共八十四頁。 休克病(Bing)因診斷常見四種過敏性哮鳴音、喉頭水腫、服藥或蟲咬(Yao)史低容量腹痛、腹瀉、暈厥、多發(fā)傷膿毒癥發(fā)熱、低體溫心源性胸痛、氣憋、心電圖異常第三十六頁，共八十四頁。休克病因(Yin)診斷少見四種呼吸困難、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)心包填塞呼吸困難、暈厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心電圖異常肺栓塞、右室梗死四肢癱

7、(Tan)瘓 神經(jīng)性第三十七頁，共八十四頁。休克(Ke)的治療第三十八頁，共八十四頁。39凡有休克動(dòng)因的(De)病人突然口干、眼花、頭昏、暈厥躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速100次/分脈壓1.0 ,輕度休克，失血2030 1.5 ，嚴(yán)重休克，失血3050 2 ，重度休克，失血 50 第四十一頁，共八十四頁。一般緊急治(Zhi)療體位：平臥位，下肢抬高15-20度保持安靜，保暖，少搬動(dòng)保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)(Dao)管或面罩吸氧監(jiān)測建立靜脈通道 嚴(yán)重的創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定第四十二頁，共八十四頁。低血容量(Liang)休克低血容量休克的主要病理(Li)生理(Li)

8、改變有效循環(huán)血容量急劇減少組織低灌注無氧代謝增加乳酸性酸中毒再灌注損傷內(nèi)毒素移位 細(xì)胞損傷最終導(dǎo)致MODS第四十三頁，共八十四頁。低血(Xue)容量休克低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功(Gong)能第四十四頁，共八十四頁。低血容量休(Xiu)克的病因低血容量休克循環(huán)容量丟失：外源性和內(nèi)源性丟失外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。 如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消(Xiao)化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血

9、等；外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)第四十五頁，共八十四頁。低血(Xue)容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg），尿量0.5ml/hrkg，心率100次/分，CVP5mmHg或PAWP8mmHg等指標(biāo)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性已被人(Ren)們充分認(rèn)識(shí)近年來，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷的重要參

10、考價(jià)值，血乳酸（mmol/）、堿缺失（-5mmol/）,是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)第四十六頁，共八十四頁。推薦意見：傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對低血容(Rong)量休克的早期診斷有一定的局限性（級(jí)）。推薦意見：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（級(jí)）。低血容量休(Xiu)克復(fù)蘇指南(2007)第四十七頁，共八十四頁。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)(Jian)測血常規(guī)監(jiān)測：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的數(shù)值變化了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值血紅蛋白（Hb）100g/L(Hct30%)不需要輸血(Xue)Hb 70g/L則需要輸血如在70g/L100g/

11、L之間視病情而定一般Hb應(yīng)保持在80g/L以上第六十一頁，共八十四頁。新鮮(Xian)冰凍血漿1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纖維蛋白原，能提高(Gao)約3%患者凝血因子水平大多數(shù)失血性休克患者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1：1第六十二頁，共八十四頁。低(Di)血容量休克復(fù)蘇指南(2007)推(Tui)薦意見17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)考慮輸血治療。（C級(jí)）推薦意見18：重度失血性低血容量休克治療的早期應(yīng)注意積極糾正凝血

12、功能的異常。（級(jí)）推薦意見19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級(jí)）第六十三頁，共八十四頁。補(bǔ)液(Ye)的速度靜脈通路的重要性靜脈通道要粗、暢、至少2個(gè)低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到(Dao)足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管第六十四頁，共八十四頁。補(bǔ)液速(Su)度原則是先快后慢第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml膠體液500ml如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應(yīng)，可輸全血600800ml，或用7.5鹽水250ml輸液的速

13、度和量必須依臨床監(jiān)(Jian)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整第六十五頁，共八十四頁。血管活性(Xing)藥物第六十六頁，共八十四頁。低(Di)血容量休克復(fù)蘇指南(2007)低血容量休克的患者，一般不常規(guī)(Gui)使用用血管活性藥這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥多巴胺多巴酚丁胺，低血容量休克充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血第六十七頁，共八十四頁。代謝性(Xi

14、ng)酸中毒快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼(Yan)于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15 第六十八頁，共八十四頁。過多碳(Tan)酸氫鈉的不良影響5%NaHCO3可以使血液高滲,高鈉,引起細(xì)胞水(Shui)腫 增加血中CO2,使PaCO2,加重呼吸負(fù)擔(dān) 增加的CO2可自由進(jìn)入細(xì)胞,從而抑制細(xì)胞功能 可以使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚安滅活 第六十九頁，共

15、八十四頁。代(Dai)謝性酸中毒代酸不嚴(yán)重時(shí),如果呼吸,腎功能正常, 血液動(dòng)力學(xué)已恢復(fù),則可不必使用堿性液體,僅通過利尿就可以解決對于嚴(yán)重代酸,難以糾正的休克,有合(He)并DIC 的可能,應(yīng)早期應(yīng)用,小量,多次第七十頁，共八十四頁。過敏(Min)性休克臨床表現(xiàn)：用致敏藥物后，一般為閃電樣發(fā)作，常在15min內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，所謂“遲發(fā)反應(yīng)”。早期臨床表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等隨即支持不住、全身大汗、臉色蒼白、唇部發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、支氣管水腫及痙攣、氣促(Cu)、四肢厥冷，亦可有皮膚

16、彌漫潮紅和皮疹、手足水腫，部分有垂危瀕死恐怖感覺嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等第七十一頁，共八十四頁。過敏(Min)性休克體格檢查可見球結(jié)膜充血；瞳孔縮小或散大；對光反應(yīng)遲純；神志不清；咽部充血；心音減弱，心率加快，脈搏微細(xì)難于觸及；血壓下降，嚴(yán)重者測不出；肺水腫者雙下肺可聞及濕羅音休克患者經(jīng)(Jing)搶救蘇醒后常感覺周身無力，或有頭痛及精神不振第七十二頁，共八十四頁。過敏性休(Xiu)克首選腎上腺素區(qū)分灌注心律和無灌注心律用法：首劑宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。每5-10分鐘可重負(fù)給藥。如無效，或極危重病人可用腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中

17、，5-10分鐘緩慢推注，同時(shí)觀察心律和心率，必要時(shí)可按上述時(shí)間重復(fù)給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，1-4g/min，可逐(Zhu)漸加量第七十三頁，共八十四頁。過敏性休(Xiu)克吸氧、液體復(fù)蘇、腎上腺素是一線治療糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物等是二線用藥強(qiáng)調(diào)立即治療，避免轉(zhuǎn)(Zhuan)運(yùn)第七十四頁，共八十四頁。75休克診斷與救治中的(De)幾個(gè)問題在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡早對引起休克的病因作出正確的判斷應(yīng)重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)(Xian)無法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，口干，尿量減少等應(yīng)想到早期休克的可能第七十五頁，共八十四頁。76血壓在診斷休克與

18、復(fù)(Fu)蘇的意義 血壓降低不是休克的同義詞，因?yàn)檠獕壕S持三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）休克診斷與(Yu)救治中的幾個(gè)問題第七十六頁，共八十四頁。77提高(Gao)對早期MSOF的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測肺：呼吸頻率、SaO2、血?dú)庑模盒穆?、心律、CVP腎：尿量、比重、Cr、BUN肝：肝功十項(xiàng)血液：RBC、APTT、PT、Fbg 代謝指標(biāo)：pH測定、乳酸測定休克診斷與救治中的幾個(gè)問(Wen)題第七十七頁，共八十四頁。78血管活性藥物的應(yīng)(Ying)用：早期應(yīng)(Ying)禁止使用1）如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場無擴(kuò)容液體或短時(shí)間擴(kuò)容來不及，可用甲氧胺、新福林，使血壓升至80mmHg，爭取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。2）適時(shí)應(yīng)用血管解痙劑：多巴胺、立其丁、6542。3）經(jīng)足量補(bǔ)容或超量補(bǔ)容后，血流動(dòng)力學(xué)仍未改善，CVP，血壓仍未恢復(fù)(Fu)，可考慮去甲腎上腺素0.10.5ug/kg/min硝普鈉110ug/kg/min聯(lián)合靜滴。4）正性肌力藥物西地蘭的應(yīng)用:要有明確的適應(yīng)癥休克診斷與救治中的幾個(gè)問題第七十八頁，共八十四頁。79糾正酸中毒 早期過量給予碳酸氫鈉可損害組織細(xì)胞對氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。輕度酸中毒，有利HbO解離曲線的右移，不