多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用

目前細(xì)菌耐藥狀況1抗菌藥物合理應(yīng)用2菌培標(biāo)本送檢與診療3主要內(nèi)容現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期四一、目前細(xì)菌耐藥狀況現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期四目前多重耐藥菌對大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯銅綠、鮑曼ESBL大腸桿菌、肺克多重耐藥結(jié)核分支桿菌現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期四NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌）

屎腸球菌鮑曼不動衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術(shù)研討會進(jìn)行NDM-1細(xì)菌的流行狀況調(diào)查現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期四多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關(guān)現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期四

細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期四金黃色葡萄球菌

苯唑西林

R

頭孢唑林R

利福平R

左氧氟沙星R

氨芐西林/舒巴坦R

復(fù)方新諾明R

紅霉素R

克林霉素R

慶大霉素R

萬古霉素S

現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期四大腸埃希菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南S

現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期四銅綠假單胞菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期四鮑曼不動桿菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復(fù)方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期四分離的銅綠假單胞菌對泰能

和頭孢他啶的耐藥趨勢現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期四年現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期四銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率（R％）2010現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期四

耐藥速度快

多重耐藥

廣泛耐藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期四

細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻

對有效抗菌藥物耐藥難治，患者死亡率高

在ICU病房流行嚴(yán)重存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū)

現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期四衛(wèi)生部高度重視衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號文件

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件（170三甲醫(yī)院哨點）要求開展臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南》

（2010、10試行版）《衛(wèi)生部關(guān)于開展產(chǎn)NDM-1泛耐藥菌流行狀況調(diào)查的通知》

現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期四抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

【2004】《抗菌藥物指導(dǎo)原則實施細(xì)則》《處方管理暫行規(guī)定》（省【2007】112號）《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理的實施方案》《關(guān)于進(jìn)一步落實合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定》（省醫(yī)行【2009】14號）現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期四世界衛(wèi)生日主題

“抵御耐藥性----今天不采取行動，明天就無藥可用”現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期四二、抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期四我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況2002年對178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調(diào)查，使用率為56.93%。國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的報道25%-40%WHO調(diào)查結(jié)果顯示國際平均值約為30％現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期四我國抗菌藥物使用強(qiáng)度情況WHO推薦藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算：（defineddailydoses,DDD）

2007年我國121家醫(yī)院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥）

近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期四年度醫(yī)院數(shù)中位值

DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.01532006年度116家72.11412007年度121家76.0149

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比（全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)）現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期四原因不明

治療失敗過度使用抗菌藥物

細(xì)菌耐藥率增加，導(dǎo)致治療失敗、病死率上升抗菌藥無針對性療效不佳或無效菌群失調(diào)不良反應(yīng)致殘致死痛苦抗菌藥物不合理應(yīng)用與危害現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期四控制抗菌藥物不合理使用的對策控制源頭：加強(qiáng)藥品研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)管理控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理控制應(yīng)用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期四嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物

2）正確選藥品種給藥方案第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

1）分級管理原則

2）病原微生物監(jiān)測

3）管理與監(jiān)督現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期四第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項

第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期四《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強(qiáng)對氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理加強(qiáng)對抗菌藥物的應(yīng)用指導(dǎo)和監(jiān)督現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期四《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期四

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定切口術(shù)前術(shù)中術(shù)后Ⅰ類切口術(shù)前30分鐘或術(shù)前2小時，初次使用抗菌藥物手術(shù)時間＞3小時或術(shù)中出血量＞1500ml不使用抗菌藥物或24小時內(nèi)停藥Ⅱ類切口48小時內(nèi)停藥Ⅲ類切口3-7天內(nèi)停藥現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期四常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期四

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格控制氟喹諾酮藥物臨床應(yīng)用的管理

現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期四加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格控制臨床應(yīng)用指征，控制使用品種數(shù)量消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染藥物試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測選用控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期四

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期四抗菌藥物分級管理制度第一線藥物（非限制使用）安全、有效、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格便宜第二線藥物（限制使用）療效、安全性、價格有局限性，細(xì)菌易耐藥第三線藥物（特殊使用）不良反應(yīng)明顯，臨床需要倍加保護(hù)，避免細(xì)菌過產(chǎn)生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少，價格較貴現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期四38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉稀類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗真菌類卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期四抗菌藥物分級管理制度實施第一線藥物（非限制使用）

病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物（限制使用）

主治及以上職稱處方第三線藥物（特殊使用）

高級職稱醫(yī)師處方現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期四

使用特殊級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，指定人員會診同意后，有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方

門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方

會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級技術(shù)職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期四掌握聯(lián)合應(yīng)用指征聯(lián)合應(yīng)用指征：一線醫(yī)師：單一抗生素類藥物二線醫(yī)師：二聯(lián)抗生素類藥物，科主任：三聯(lián)以上抗生素類藥物

使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細(xì)記入病程現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期四急、住、進(jìn)修生：用非限制類抗生素?？茖＜议T診：一、二線抗菌藥物，普通門急診：單一抗生素藥物，專家門診：用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上門診處方不得使用三線抗菌藥物?，F(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期四

專項整治實施方案住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物使用率＜20%抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD以下Ⅰ類切口患者預(yù)防用藥＜30%現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期四《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

加強(qiáng)臨床微生物監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期四2010年共送檢標(biāo)本>46000份標(biāo)本病原菌血凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌尿大腸埃希菌、腸球菌、棒狀桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、念珠菌、等痰銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌等。大便念珠菌等感染患者標(biāo)本送檢率＞50%使用抗菌素患者標(biāo)本送檢率＞30%現(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期四病原菌分布現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期四銅綠假單胞菌耐藥趨勢（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）耐亞胺培南比例在30％以上，歐洲在10％左右?，F(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期四2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期四10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期四定期統(tǒng)計分析

多重耐藥菌監(jiān)測情況多重耐藥菌耐藥趨勢現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期四細(xì)菌耐藥趨勢發(fā)出用藥預(yù)警信息主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%預(yù)警主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%慎重主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%藥敏主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%暫停追蹤細(xì)菌耐藥狀況

現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期四藥敏試驗的抗菌素品種>50%臨床使用前20種抗菌素，藥敏報告藥物>10種報告相同抗菌藥物如：藥敏報告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南報告同類或等效抗菌藥物如：大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推）

鮑曼不動：四環(huán)素敏感，替加環(huán)素敏感糞腸球菌：氨芐西林S，阿莫西林敏感現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期四藥敏試驗的抗菌素品種>50%

頭孢替坦頭孢美唑（同類耐藥機(jī)制相同互推）頭孢噻肟拉氧頭孢（同類耐藥機(jī)制相同互推）青霉素s磺芐西林（青霉素敏感時等效互推）頭孢替坦頭孢西?。ㄍ惸退帣C(jī)制相同互推）頭孢噻肟頭孢地尼（同類耐藥機(jī)制相同互推）美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSI現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期四《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)考核合格,獲得抗菌藥物處方權(quán)

藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格，獲得抗菌藥物調(diào)劑資格

中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權(quán)

高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師，培訓(xùn)考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權(quán)

緊急情況下，醫(yī)師越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期四

抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由，取消抗菌藥物處方權(quán)現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期四以下情況者取消抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物致嚴(yán)重后果（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的

現(xiàn)在是53頁\