喹諾酮類藥物的合理應(yīng)用

（一）泌尿生殖系感染尿路感染：大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社區(qū)獲得性急性膀胱炎和急性腎盂腎炎中，該菌可占病原菌的80%?90%，在復(fù)雜性尿路感染中也約占1/3（32%）。鑒于目前大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥株已達(dá)半數(shù)以上，因此應(yīng)參照細(xì)菌藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類藥物；少數(shù)情況下，如患者系初發(fā)，以往從未應(yīng)用過喹諾酮類藥物，該類藥物亦可用于初治病例，但需先留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，如獲病原菌則可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，必要時依治療反應(yīng)凋整用藥。在選用品種中需注意，由于諾氟沙星口服吸收不完全（吸收給藥量的30%?40%），難以在感染組織中達(dá)有效藥物濃度，因此僅宜選用于急性膀胱炎。呼吸喹諾酮類藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準(zhǔn)用于尿路感染。淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎及非淋菌性尿道炎、宮頸炎：由于淋病奈瑟菌對氟喹諾酮類藥物耐藥者已達(dá)80%以上，現(xiàn)已不再推薦應(yīng)用該類藥物，但由沙眼衣原體等所致的非淋菌性感染，氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作為多西環(huán)素或阿奇霉素等首選藥的替代選用藥物。軟下疳：由杜克嗜血桿菌引起，環(huán)丙沙星可作為首選藥頭抱曲松或阿奇霉素的替代選用藥物。腹股溝肉芽腫：由肉芽腫鞘桿菌所致，環(huán)丙沙星可作為首選藥多西環(huán)素的替代選用藥物。慢性細(xì)菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者中僅少數(shù)系細(xì)菌感染。病原菌以大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌為多見，由于該類藥物在前列腺組織及前列腺液中濃度均高，因此雖病原菌耐藥者多見，仍可依據(jù)藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類藥物。盆腔炎性疾?。焊腥拘耘枨谎仔约膊ID）包括輸卵管炎、輸卵管一卵巢膿腫、膿毒性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎和盆腔腹膜炎等。主要病原菌有淋病奈瑟菌、衣原體、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌及鏈球菌屬等。鑒于目前該病的主要病原菌之一，淋病奈瑟菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率達(dá)80%以上，近期美國相關(guān)指南及指南修訂意見［49-50］已不再推薦氟喹諾酮類藥物作為盆腔炎性疾病的初始經(jīng)驗(yàn)治療，僅在不適于應(yīng)用頭抱菌素類抗生素的患者中，淋病奈瑟菌感染概率甚低或藥敏試驗(yàn)該菌對氟喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感的患者，可替代選用氧氟沙星或左氧氟沙星口服治療PID的門診患者［24］。（二）呼吸道感染1.CAP:其主要病原肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等對呼吸喹諾酮類藥物均高度敏感。因此左氧氟沙星、莫西沙星等可作為CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一（表1）。主要用于以下情況的患者：①門診治療者，有心、肺、肝、腎等疾病，糖尿病，惡性腫瘤，免疫性疾病等基礎(chǔ)病者，在此前3個月內(nèi)有使用抗菌藥物史者，可選用呼吸喹諾酮類或8內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物兩種方案之一。②住院，非ICU或ICU患者，呼吸喹諾酮類或8內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物兩種方案之一。其中青霉素過敏患者，推薦選用呼吸喹諾酮類藥物。③CAP患者考慮病原菌有銅綠假單胞菌可能時?？蛇x用對肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌均有效的8內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）:包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（Healthcare-associatedpneumonia，HCAP）。對早發(fā)且無耐多藥菌危險因素的HAP，可選用B內(nèi)酰胺類抗生素或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；如系遲發(fā)并有耐多藥菌感染危險因素者可選用對銅綠假單胞菌有效的8內(nèi)酰胺類（頭抱菌素類或碳青霉烯類或8內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑合劑）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。以上均為初始經(jīng)驗(yàn)治療方案。HAP感染病原菌藥敏個體差異大，在初治后宜根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。AECB或AECOPD:以社區(qū)獲得性流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等病原菌為主，對左氧氟沙星、莫西沙星和環(huán)丙沙星等多暈現(xiàn)敏感，可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一，如有銅綠假單胞菌感染可能時，宜選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。急性竇炎：病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等為主?？蛇x用阿莫西林一克拉維酸或頭抱克洛或頭抱丙烯。上述病原菌對呼吸喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感，該類藥物在感染部位分布廣泛，濃度高，在成人患者中與上述8內(nèi)酰胺類抗生素均可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療藥物。（三）皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染（SSTI）非復(fù)雜性皮膚軟組織感染病原菌以金葡菌（甲氧西林敏感）、化膿性鏈球菌為主，輕癥者只需局部用藥；皮損多發(fā)，或伴全身癥狀者可首選口服頭抱菌素類或氯唑西林等，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。復(fù)雜性皮膚軟組織感染，疑為腸桿菌科等革蘭陰性菌所致切口感染者，可選用第三代頭抱菌素類或氨芐西林一舒巴坦等B內(nèi)酰胺類抗生素，也可選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星。糖尿病足等患者多系需氧菌及厭氧菌混合感染。上述氟喹諾酮類藥物可聯(lián)合應(yīng)用克林霉素或甲硝唑。如疑為甲氧西林耐藥金葡菌所致者，則不宜選用氟喹諾酮類藥物。（四）骨和關(guān)節(jié)感染氟喹諾酮類藥物在骨和關(guān)節(jié)中藥物濃度較高，可用于該部位感染的治療。常見病原菌有金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌。由于病原菌不同，治療方案有很大差別，且療程長，宜參照藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類。無法獲病原菌者，也可選用本類藥物作經(jīng)驗(yàn)治療，有甲氧西林耐藥金葡菌可能者，不宜選用氟喹諾酮類藥物。（五）腹腔感染包括以下感染：①急性細(xì)菌性腹膜炎：原發(fā)性、繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔后、持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎。②急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染、胰腺膿腫。③急性細(xì)菌性肝膿腫。④急性膽道感染。腹腔感染的病原菌多為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的混合感染。腹腔感染起病急，病初一般無法獲得病原學(xué)資料，因此常采用初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。由于腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類藥物耐藥性的增高，尤其是ICU分離株產(chǎn)ESBLs者（對喹諾酮類藥物也多呈耐藥）顯著為多［9］，因此在ICU繼發(fā)性腹膜炎重癥患者的經(jīng)驗(yàn)治療宜選用碳青霉烯類或8內(nèi)酰胺類抗生素及其酶抑制劑復(fù)方。依據(jù)病原菌藥敏情況也可選用第三、四代頭抱菌素類或環(huán)丙沙星+甲硝唑。輕、中度感染住院患者可選用氨芐西林一舒巴坦或頭抱噻肟或頭抱曲松+甲硝唑，或莫西沙星，替代選用藥有環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或頭抱毗肟+甲硝唑。（六）感染性腹瀉志賀菌、非傷寒沙門菌、副溶血弧菌等所致成人腹瀉，氟喹諾酮類藥物是宜選藥物之一，需注意細(xì)菌性痢疾的主要病原菌福氏志賀菌近年來對氟喹諾酮類藥物耐藥率有增高趨勢，已獲知病原菌者，宜參照藥敏結(jié)果選用藥物。（七）傷寒等沙門菌感染傷寒沙門菌90%以上菌株對氟喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感。成年人傷寒可首選氟喹諾酮類藥物作為經(jīng)驗(yàn)治療。未成年人、妊娠期、哺乳期患者不宜選用。（八）中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱時的經(jīng)驗(yàn)治療口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林一克拉維酸僅適用于該病低?；颊叩慕?jīng)驗(yàn)治療。（九）細(xì)菌性腦膜炎氟喹諾酮類藥物不用于病原尚未明確的化膿性腦膜炎的初始經(jīng)驗(yàn)治療。目前常用的氟喹諾酮類藥物中也未獲準(zhǔn)用于細(xì)菌性腦膜炎。曾有指南51］提及氟喹諾酮類藥物作為腦膜炎奈瑟菌或流感嗜血桿菌或大腸埃希菌腦膜炎的次選藥物之一，但臨床證據(jù)并不充足。（十）結(jié)核病環(huán)丙沙星和氧氟沙星是二線抗結(jié)核藥之一，可與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于難以應(yīng)用一線抗結(jié)核藥或一線藥物療效不佳的肺結(jié)核病患者（以上2種氟喹諾酮類藥物用于結(jié)核病的適應(yīng)證在美國均未獲FDA批準(zhǔn)）［52］。（十一）氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥早年國外曾有作者報道環(huán)丙沙星用于經(jīng)直腸前列腺活檢手術(shù)的預(yù)防用藥，是基于該藥與慶大霉素相對照，可較慶