醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制

重慶醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

杜渝平

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制一：醫(yī)院感染定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院時(shí)已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二：各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷

呼吸系統(tǒng)（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

（1）發(fā)熱

（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

（3）x線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2：慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或x線胸片顯示與院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷。

1：痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

2：血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

3：其它：纖維支氣管鏡下或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PBS）、或支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌。或血清學(xué)等診斷證據(jù)。

醫(yī)院獲得性肺炎

A：概況：呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染在我國占醫(yī)院感染的第一位：29.58%，歐美發(fā)達(dá)國家占第二位：15—18%。70—80年代注意到醫(yī)院肺炎的危險(xiǎn)因素及口咽部Gˉ桿菌移位的關(guān)系。

近10年來研究醫(yī)院肺炎的重要類型：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）危險(xiǎn)因素以及胃內(nèi)菌群移位的影響。50%左右醫(yī)院肺炎難以作出準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，缺少盡善盡美的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

B：流行環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)因素

（一）病原體來源及傳播途徑

1、

內(nèi)源性：包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種

（1）原發(fā)性內(nèi)源性感染是由潛在性病原微生物所致，，這些微生物常存在于有肺損傷或氣管插機(jī)械通氣病人的口咽部和胃腸道。它發(fā)生于機(jī)械通氣最初4日內(nèi)。病原體因人而異，原來健康病人（如創(chuàng)傷、中毒）（二）危險(xiǎn)因素

宿主：8個(gè)因素。醫(yī)療相關(guān)因素：12個(gè)（C）：病原學(xué)與發(fā)病機(jī)理

（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團(tuán)菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚。（C）：病原學(xué)與發(fā)病機(jī)理

（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團(tuán)菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚。常由肺炎球菌、金葡、流感嗜血桿菌、卡它球菌、大腸所致一般認(rèn)為短期使用窄譜抗生素可望預(yù)防。

原有基礎(chǔ)疾病病人（糖尿病、腫瘤化療）在其喉部、直腸常有肺炎克雷伯氏菌存在，易引起下呼吸道感染。

（2）繼發(fā)性內(nèi)源性感染大多由Gˉ桿菌引起，住院期間繼發(fā)定植于口咽部或胃腸道、并快速、過渡生長，主要為Gˉ桿菌和金葡菌被誤吸入下呼吸道。

2：外源性感染：（1）接觸傳播：細(xì)菌主要為假單胞菌、窄食單胞菌及軍團(tuán)菌。

（2）空氣傳播：TB、曲菌、病毒。（C）：病原學(xué)與發(fā)病機(jī)理

（一）Gˉ桿菌占50%以上，主要為綠膿、克雷伯、流感嗜血桿菌、不動桿菌、大腸。

其次為G+球菌，金葡。

其它：軍團(tuán)菌、真菌。厭氧菌、病毒其地位不清楚（二）機(jī)理由于抗生素、胃液返流、基礎(chǔ)疾病及內(nèi)環(huán)境紊亂使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激唾液中蛋白水解酶增加，消除了上皮細(xì)胞表面的纖維蛋白，使上皮細(xì)胞與細(xì)菌結(jié)合的受體暴露，促進(jìn)了細(xì)菌定植。經(jīng)過移位或進(jìn)入下呼吸道及肺組織。正常機(jī)體在抗體、補(bǔ)體的調(diào)理后，肺吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞消滅病原體，在疾病狀態(tài)下肺內(nèi)有過多的炎癥介質(zhì)如TNF、IL、IL-8等引起炎癥性肺損傷，微生物可隱藏于局部壞死組織內(nèi)，逃避正常清除機(jī)制。

D：預(yù)防與控制

包括抗生素方法（SOD）和非抗生素方法（如體位）（一）殃：減少按或消除軌口咽部贊和胃腸鹿病原菌逝的定植育和吸入語1、拉改進(jìn)營扎養(yǎng)支持適治療方將法

營慶養(yǎng)不良刊是醫(yī)院脫肺炎危等險(xiǎn)因素踏之一，宰營養(yǎng)支稍持亦是是危重病賞人常規(guī)湖治療的址一部分紀(jì)。胃腸曾道喂養(yǎng)禁方法優(yōu)衣于全腸眉外營養(yǎng)鵝。注意史：咐半臥摘位，減懇少誤吸黨；小號僻胃腸管于持續(xù)喂會養(yǎng)；可緩將導(dǎo)管堪直接插襪入空腸女。1、捷控許制胃內(nèi)范容物返搭流。（求體位）懸胃內(nèi)觸細(xì)菌是免醫(yī)院肺爺炎的重傷要來源胸，當(dāng)病棉人處于億平臥位味或胃內(nèi)澇容物較肝多時(shí)，秧返流容餡易發(fā)生膚。采用變半臥位北是簡單染有效的膽方法。1、雪改進(jìn)應(yīng)激弄性潰瘍的通防治方法債預(yù)防吃和治療應(yīng)推激性潰瘍賓所致消化訴道出血，歌常用藥物導(dǎo)有抗酸劑涉、H受控體桔抗藥澆與胃粘膜藍(lán)保護(hù)藥（凝硫糖鋁1安克/4次地/日）。設(shè)前兩種藥佛有提高胃追液PH值涉和增加胃押容積作用繳。3類藥兔防治效果戲無顯著差吧別，故當(dāng)塔首選硫糖構(gòu)鋁。1、攔聲門下分幅泌物的引找流箱氣管插飾管病人的羞聲門下與矩氣管導(dǎo)管伸之間的間濟(jì)隙常有嚴(yán)腸重污染的擺積液存在劉。應(yīng)用聲繪門下可吸郊引氣管導(dǎo)穗管可降低脾G+球葬菌和流感長嗜血桿菌義引起的醫(yī)保院肺炎。1、障氣管導(dǎo)管傳表面生物剖膜的清除暴盡旱撥怠管或使用挑大環(huán)內(nèi)酯足類藥物（券如阿奇霉盲素）可減匹少生物膜刺的生成。條件致病叮菌，避免眨其移行和兩移位。余理想的S舟DD用抗忙生素應(yīng)具原備下列特步點(diǎn)：（1朋）抗菌譜呼覆蓋腸桿塵菌科，假寬單胞菌屬散各不動桿肥菌屬：（茫2）粘膜偶不吸收或屠很少吸收挎，以保證續(xù)管腔內(nèi)較宋高抗生素始濃度。記（3）必煤須是殺菌零劑。（4恭）具有選待擇性抗菌罩活性，不爹影響厭氧隔菌群。爸（5）藥五物不易被就胃腸道內(nèi)之容物滅活縫。后目前常用鼻SDD藥仿包括3種綿不吸收抗多生素（妥墻布霉素，放多粘菌素?fù)霦，兩性磚霉素B）7：合噴理使用占抗生素貿(mào)廣譜甚峰至超廣經(jīng)譜抗生關(guān)素濫用查，使用撤權(quán)耐藥歉菌致病庸治療困課難加大廳。依據(jù)不病原學(xué)棒診斷和無病原體摧體外藥餅敏試驗(yàn)?zāi)剡x用抗釘生素可攔分為特蹤蝶異性病液原學(xué)治拜療和經(jīng)夢驗(yàn)性治陶療。主舅要介紹鍵經(jīng)驗(yàn)性疼治療醫(yī)院性肺堡炎50%磚以上不能四作出病原緣瑞學(xué)診斷，蚊同時(shí)檢查嚷與藥敏試勤驗(yàn)至少需夫2—3天它。危重病任人病情需岔要即時(shí)的粱抗生素治橋療。經(jīng)驗(yàn)夸性治療原究則主要根打據(jù)病人存犬在的危險(xiǎn)廟因素，基扔礎(chǔ)疾病選游擇相應(yīng)的伏治療。例識如：早發(fā)眉性通氣性溪肺炎（V咳AP）與亭晚發(fā)性V任AP有不揭同的感染唯細(xì)菌譜。早發(fā)性揉VAP報(bào)多由口瞞咽部正覆常菌群攻如：肺綿炎球菌禾，流感省嗜血桿襯菌，金救葡，混柿合感染瓶包括厭南氧菌群巴。治療欺原則上志選用霜β—險(xiǎn)內(nèi)酰胺限類和β扇—內(nèi)彩酰胺酶揭抑制劑饒，也可巷選用二觀代頭孢芬菌晚發(fā)性敘VAP殖G桿繁菌占6境0%以掌上，金辦葡占2爭0—2叨5%，掘主要菌憲株為綠予膿，不斃動桿菌芽，MR促SA。罵治療帽原則選柄用廣譜烘青霉素拒或具備愛抗假單雁胞菌活介性的第邪三代頭惱孢菌素肢或碳青延霉烯類甚，必要墓時(shí)聯(lián)合目氨基糖咐苷。對堵不能使鋒用β柏—內(nèi)酰愧胺類抗投生素者犁，可選嬸用喹諾認(rèn)酮類靜志脈給藥藥。醫(yī)院肺殿炎是地毒方性，叮流行性榨疾病。隆經(jīng)驗(yàn)性示抗生素紋治療應(yīng)煉考慮本哥地區(qū)，褲本單位涉細(xì)菌的貍流行譜肥及耐藥家情況。憑如在M夠RSA施流行廣燈的醫(yī)院達(dá)，開始教也可加賀用萬古軟霉素。透有誤吸笛入史，提厭氧菌有可能是岡主要致洲病菌，勺可加用念抗厭氧途菌制劑暢。在一流些嚴(yán)重鍬病例或霉腸桿菌答科或綠尺膿引起背的感染疤聯(lián)合使輛用抗生館素優(yōu)于輸單藥治憤療。誓治療效山果觀察疤：臨床演效果意瞎義大于恢微生物硬效果。臨床效果陪觀察指標(biāo)灰有：

局脅部指標(biāo)：銅如病灶吸份收，膿性公分泌物量吉，低氧血浴癥，肺順滿應(yīng)性，氣奏道阻力等鞋變化。散全身指標(biāo)譯：如發(fā)熱墾或體溫上狗升，器官騎功能衰竭瞧、神志改乳變、腎功駁能變化、艷DIC、雕低血壓等康。抗生治撤療無效怠有4種印表現(xiàn)。演（1）寶病情持邪續(xù)惡化漫。（2販）肺炎翁持續(xù)存符在。（蠻3）一朵度好轉(zhuǎn)發(fā)，72浸小時(shí)后迅復(fù)又惡?；＃ㄍ?）療隱效出現(xiàn)訪超過預(yù)撈期，且雪欠顯著借。

素唱治療失殃敗的主稻要原因萌有：（滴1）抗規(guī)菌譜未紐奉有效覆午蓋致病筋菌。（療2）致殖病菌耐雪藥。（欠3）抗吸生素局倚部濃度催低。（哭4）二膛重感染仆（肺、幸肺外）亭。出現(xiàn)絨糸統(tǒng)性仗炎癥反亦應(yīng)和肺隆損傷。調(diào)整抗生覺素治療的晶有效依據(jù)壟是：支氣握管分泌物交定量培養(yǎng)皺或胸部影稈像學(xué)資料身。

19戀94年美燥國CDC嚴(yán)所屬的H杠ICPA檢C制定的財(cái)醫(yī)院防治陽指南指出悲：醫(yī)務(wù)人唐員教育是洞有效控制胃醫(yī)院感染乒工程的基敘礎(chǔ)。全體壓醫(yī)務(wù)人員議的重視，規(guī)綜合防治像是控制醫(yī)混院肺炎的發(fā)最佳策略垃。手術(shù)部芒位（一）候：表淺洽手術(shù)切們口感染僅限于訪切口涉茄及的皮卻膚和皮附下組織淚，感染臥發(fā)生于姐術(shù)后3詞0天內(nèi)。臨床診斷哪具有下窮述兩條之此一即可診駝斷。

1雅、富表淺切浮口有紅、御腫、熱、烘痛，或有想膿性分泌辮物。膿皰誓、癤腫。遞2、靠臨塵床醫(yī)師診遼斷的表淺古切口感染卻。（患者旋有局部疼弦痛或壓痛常，無其它慰原因解釋著）病原學(xué)姻診斷抵臨床診項(xiàng)斷基礎(chǔ)嗓上細(xì)菌急培養(yǎng)陽除性。由從感染拘部位的界引流物葬或抽吸營物培養(yǎng)葡出病原釀體。血阿液或感射染組特思異病原(二)瓜：深部濫手術(shù)切戀口感染婦無植役入物手遣術(shù)后3糟0天內(nèi)六、有植塵入物（楚如人工更心臟、躍人造血永管、機(jī)晝械心臟繩、人工殺關(guān)節(jié)等拆）術(shù)后樸一年內(nèi)掠發(fā)生的虜與手術(shù)續(xù)有關(guān)并外涉及切幸口深部叔軟組織國（深筋蛙膜和肌忽肉）的云感染。臨床診膝斷

符陽合上述針規(guī)定，刊并具有旗下述四臣條之一途即可診膝斷。母1．屢從深部菜切口引嘉流出或梅穿剌抽委到膿液軌，感染柏性手術(shù)虧后引流爸液除外構(gòu)。

2肥．自鼓然裂開切或由外汗科醫(yī)師拐打開的銹切口，雕有膿舅性分泌聽物或有翅發(fā)熱＞術(shù)38度午，局部棍有疼痛惕或壓痛追。

3己．再姐次手術(shù)朋探查、低經(jīng)組織比病理學(xué)像或影像棚學(xué)檢查起發(fā)現(xiàn)涉愚及深部臘切口膿跳腫或其葉它感染息證據(jù)。頂4．句臨床津醫(yī)師診損斷的深溪部切口盆感染。病原學(xué)煙診斷牲臨床診類斷基礎(chǔ)恩上，分娘泌物細(xì)報(bào)菌培養(yǎng)勢陽性(三)代,器英官（或腔壟隙）感染哄無植入銳物手術(shù)后蠅30天、眠有植入物越手術(shù)后1桃年發(fā)生的宰與手術(shù)有桐關(guān)的器官投或腔隙感奸染。

臨帝床診斷符合上忘述規(guī)定但，并具拾有下述阻三條之刃一即可符診斷。驗(yàn)1．卡引查流或穿旋剌有膿舅液。儀2．瀉再次沒手術(shù)探蜓查、經(jīng)艘組織病煉理學(xué)或浴影像學(xué)釘檢查發(fā)鏈現(xiàn)涉及痛器官（個(gè)腔隙）搶感染的訂證據(jù)。與3．壓由迫臨床醫(yī)傲師診斷塞的器官難或腔隙痕感染。說明：甚（1）侍臨恢床或有立關(guān)檢查扒顯示典患型的手看術(shù)部位之感染，敲即使細(xì)間菌培養(yǎng)叼陰性，袍亦可以密診斷。如（2村）獄手術(shù)切沖口淺部發(fā)和深部恰均有感第染時(shí)，割僅需報(bào)灑告深部旅感染。護(hù)（3昨）仿經(jīng)切口心引所致屈器官或膊腔隙感悉染，不撕需再次過手術(shù)者擊，應(yīng)視點(diǎn)為深部咳感染。泌尿系朋統(tǒng)中臨床診浴斷役患宿者出現(xiàn)倚尿頻、稈尿急、現(xiàn)尿痛等荷尿路剌猛激癥狀冷，或有朗下腹觸柱痛、腎逆區(qū)叩痛素，伴或乏不伴發(fā)草熱，并士具有下礎(chǔ)列情況道之一：1．宏尿檢白當(dāng)細(xì)胞男隨性＞5回，女性波＞10證／高倍祝視野，太導(dǎo)尿患抖者應(yīng)結(jié)丙合尿培女養(yǎng)。渠2．工臨床已近診斷為餓泌尿道咐感染，廢或抗菌諸治療有蹄效而認(rèn)燦定的泌杏尿道感財(cái)染。臨床診斷算基礎(chǔ)上，簡符合下述四條件之一炸即可診斷許。

1．脾清潔中氣段尿或?qū)材蛄羧∧蛞我号囵B(yǎng)革殃蘭陽性球珍菌菌數(shù)＞解1000襯0cfu假／ml,陵革蘭陰性測桿菌菌數(shù)肉＞

2．膀無癥狀性淚菌尿癥：嬌患者雖然燙無癥狀，鵲但在近一撿周內(nèi)有內(nèi)陜鏡檢查或窄留置導(dǎo)尿貧史，尿液拒培養(yǎng)革蘭幻玉陽性球菌仁濃度＞1封0000祖cfu／譽(yù)ml，革秧蘭陰性桿微菌濃度＞征1000宵00cf荒u/ml槍,應(yīng)視為射泌尿系統(tǒng)揭感染。懇3．分其它：籠膀胱國穿剌尿液幅培養(yǎng)細(xì)菌誕數(shù)＞10咬00cf譯u/ml亭。或新鮮唐尿液標(biāo)本貧經(jīng)離心應(yīng)形用相差顯宰微鏡(高杜倍),在惡30個(gè)視去野中半數(shù)紙視野見到宴細(xì)菌.判斷醫(yī)院塑感染的原均則:

一岡、下列情窄況屬于醫(yī)宏院感染1、黎無明仆確潛伏愉期的感哪染，入城院48抄小時(shí)后岡發(fā)生的杰感染為貧醫(yī)院感何染；有悼明確潛屢伏期的嘉感染，欄自入院徹時(shí)起超袖過平均業(yè)潛伏期填限后發(fā)澡生的感旱染為醫(yī)章院感染歌。

2窩、鄰本次感把染直接淚與上次墾住院有伐關(guān)。度3、網(wǎng)在原勁有感染著基礎(chǔ)上庭出現(xiàn)其踩它部位竟新的感周染（除濤外膿毒鋒血癥遷師徙灶）卡，或在楚原感染罪已知病煙原體基炎礎(chǔ)上又覺分離出侮新的病莫原體（叉排除污蜻染和原惑來的混梅合感染膊）的感物染。樓4、扶新生仍兒在分奸娩過程捎中和產(chǎn)作后獲得止的感染襪。

5暗、奧由于診杏療措施槽激活的允潛在性抬感染，震如皰疹偏病毒、