慢性心力衰竭診斷治療指引

12007慢性心力衰竭診斷治療指南_中華醫(yī)學會心血管病學分會__醫(yī)師報_醫(yī)師網心衰發(fā)生開展的各階段和主要防治措施根據心衰發(fā)生開展的過程，從心衰的高發(fā)危險人群進展成器質性心臟病，出現(xiàn)心衰病癥直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段，從而提供了從“防〞到“治〞的全面概念[3]。這四個階段不同于紐約心臟學會〔NYHA〕的心功能分級，是兩種不同的概念。一、階段A壁為滔“烈前心異衰階溪段敬〞假設〔耍Pr板e-雕He般ar滅t跟Fa棋il互ur所e方〕，鵲包括喝心衰房的高鴨發(fā)危源險人艙群，投但目絨前尚地無心野臟的污結構赴或功錦能異合常，模也無帶心衰爸的癥妥狀和祥〔或王〕體侄征。西這一緣人群道主頃要指容高血浩壓病湯、冠欣心病疼、糖項尿俱病蚊榴等，鴿也包途括肥幟胖、扭代謝管綜合搖征等鏡最終祖可累宅及心快臟的貨、近須年來貼的流漿行病唐，此抽外還角有應勿用心怕臟毒婆性藥綿物的犬病史毅、酗儲酒史蝕、風麻濕熱駐史，件或心勿肌病球家族遵史等魚患者押。煙這一港階段迫應強餓調心乳衰是民可以額預防項的司。母60掌%忠～蘆80畢%籮心衰以患者推有高泥血壓山。根曠據弗礎明翰武心臟押研究古，高那血壓義導受致答39炕%以男性僑心衰干和妹59謙%祥女性潛心衰梅；而鉛控制癥高血舞壓可潔使新吹發(fā)心父衰的新危險屑降低辦約勞50洞%驕。糖洽尿病急患者煉每年嗚有脖3.兼3攏%蜓發(fā)厲生吳心衰開；見5信0勒歲以遷上、丸尿白殘蛋白話＞柱2陶0m鈔g/較L陽患演者體4顛%還發(fā)生狼心衰扛，其師中玻36內%詢死亡責；女乎性發(fā)貢生心朋衰的輕危險疏較男陸性臥高藥3完倍鎖?？諹K并PD俊S缸試驗絹說明之，伴筒高血貸壓的徹糖尿醉病患跳者翁應豬用榴AC做E捐I槽、悟β禿受體羅阻滯氏劑，曬新發(fā)墳心衰大可下交降渣56廳%這。梢治療劈應針件對控或制危齡險因打素和失積極墻治療阻高危校人群跟原發(fā)滔?。褐廴绶e追極治糧療高仍血壓材、降忙低血執(zhí)壓至暫目標獸水平略，戒傳煙和訪糾正授血脂落異常彼，有突規(guī)律講的運秋動，門限制臂飲酒決，控膜制代蘇謝綜私合征隨等；撕有多硬重危讀險因鐘素者菊可應繪用胳AC狂E屬I德〔蔬Ⅱ兵a弄類功，透A迷級〕化；血漿管緊舞張素芹受體歌阻滯弟劑悅〔貓AR逝B哭〕也酬可應壩用帆〔漁Ⅱ西a蕩類朱，吩C尿級〕帽。暈二、洋階蓄段野B艦今屬秧“腔前臨謀床心蠅衰階距段娘〞需〔完Pr條e-治Cl自in叔i他c兇al恐H速ea敏rt病F裂ai刊lu抽re竟〕?，F(xiàn)患者環(huán)從無宣心衰敬的癥噴狀和產〔或掘〕體憶征，義但已題開展搭成結聚構性愉心臟泛病，介例如傅：左迎室肥秀厚、作無癥盜狀瓣念膜性負心臟居病、蓮以往凳有顏M缺I墊史等拿。這腸一差階段狐相當靠于無荒病癥遼性心跑衰，蓋或懶NY敲H產A廳心功悄能樣Ⅰ根級。鮮由于水心衰門是一污種進止行性奔的病靜變，玩心肌南重構冷可自守身不姐斷地加開展這，因繩此，脫這一詠階段犁病人銀的積鴨極治宮療極梯其重蔬要，攝而治顯療的帥關鍵任是阻關斷或起延緩移心肌子重構損。辦治療長措施前：勇①溫包括便所有沃階格段列A呢的措恥施克。挪②配AC搞E占I兼、煌β賞受體匠阻滯吸劑可創(chuàng)應用浴于左萬室射聰血分規(guī)數泊〔求LV閥E跟F怕〕低沿下的淺患者使，不艇論有份無心械肌梗野死疊〔宇M允I公〕史桂〔密Ⅰ焦類醬，龜A鵝級〕懂。餃③卵M沙I乒后幫伴涼LV鑼E戲F坑低，伴不能獸耐掏受頃AC留E您I圣時，府可圾應偶用放AR然B破〔顆Ⅰ米類蔬，捎B裂級〕文。搖④花冠心擾病孔〔瓜CH框D偉〕合慮適病炮例應鋪作冠煉脈血白運重抗建術穗〔汪Ⅰ愛類斥，軌A狼級〕憤。衰⑤特有嚴介重血它流動假設力學慎障礙孩的瓣懇膜狹鑒窄或箏反流箱的患膝者，毫可作蘭瓣膜宅置換盆或修腹補滑術腔〔辨Ⅰ豎類味，欲B政級〕蘆。欠⑥際埋藏質式心住臟除賞顫復三律器截〔洲IC聞D竹〕可從應用痕于汁M痰I榨后駱、途LV醉E亂F噸≤隆30貞%差、圖NY墾H詳A瓜Ⅰ勻級心合功能呼、預暫計存潤活時敬間大遠于一塊年者循。其皮他治診療：魯心臟術再同進步化船治療歇〔途CR嬌T計〕的紡推薦鼻尚無暗證據吸。不糞需應曲用地金高辛墳〔封Ⅲ卵類圾，選C結級〕倚。不可用心寺肌營作養(yǎng)藥郊〔葵Ⅲ晌類雄，寶C舒級〕輝。有唯負性棟肌力冬作用準的鈣輕拮抗陣劑宗〔兼CC蒜B議〕有毛害自〔肌Ⅲ姓類隨，捎C私級〕振。睡三、滲階巨段含C蹲為臨倘床心休衰階壩段。欠患者衛(wèi)已有拋根底稍的結食構性經心臟爽病，蛾以往胃或目玉前首有懂心決衰法的癥名狀和襪〔或右〕體違征；也或目壓前雖桿無心醋衰的冰病癥迎和〔冶或〕倡體征俘，但苗以往講曾因羽此治焦療過以。這爪一階校段包礎括廣N皺YH喬A油Ⅱ轉、騙Ⅲ儉級和扯部葬分殼Ⅳ捏級心峽功能飛患者恩。階堪段寬C等的治理療包羽括所喝有階涼段友A摸的措顏施，慕并常森規(guī)應既用利欣尿劑萌〔富Ⅰ懼類宣，袖A刷級〕葬、組AC麻E夫I桶〔莖Ⅰ互類殊，巡A亞級〕串、派β閑受體錫阻滯栽劑解〔悔Ⅰ稍類格，別A弓級〕暫。為未改善躲病癥艱可加介用地關高辛灑〔鋒Ⅱ避a叔類御，馬A局級〕炭。醛茅固酮險受體嘗拮抗看劑廈〔方Ⅰ浸類街，歌B搬級〕奇、就AR癢B碧〔促Ⅰ腔類主或岸Ⅱ培a悉類你，堪A汪級〕秋、硝池酸酯扣類叫〔吹Ⅱ支b父類漢，置C尼級〕透等可蝦應用忽于某哈些選摧擇性播患者漂。粘CR文T糞〔多Ⅰ賺類材，妖A值級〕巴、勺IC夜D舞〔漠Ⅰ澤類鳥，筐A縮級〕瞞可選卷擇合康適病翼例應底用。亮四、免階逝段柏D趟為難言治性坐終末害期心歷衰階劉段。歡患者咬有進哄行率性姑結咱構性螞心臟雄病，定雖經奮積極消的肝內科返治療活，休叛息時蒙仍有劇病癥倉，且桃需要千特殊候干預鼓。例倉如：擔因心柏衰須付反復軋住院撞，且拜不能蹈平安驕出院殼者；撐須長有期在據家靜假脈用素藥者助；等佩待心伯臟移垃植者朵；應束用心暢臟機攤械輔天助裝控置者蒸；也統(tǒng)包括珍部伴分痛NY錦HA贈紋Ⅳ腰級心約功能升患者澡。這帽一階添段患鑄者預稼后極酒差，雀平均勉生存究時間醉僅店3.丘4詞個月旗。階跳段鴉D避的治豪療包混括所帳有階昂段挎A觸、傍B寇、繭C疼的措住施，減并可來應用叨以下由手段稍：心榆臟移劉植、別左室象輔助驅裝置頭、靜糖脈滴氧注正壩性肌磚力藥蓮以緩理解癥現(xiàn)狀；傻如果粱腎功們能不透全嚴走重，凈水腫餐又變己成難灘治性件，可訂應用削超濾加法或打血液逢透析紡。應欲注意禍并適洞當處滅理重沫要的汗并發(fā)惰癥，毅如睡田眠障陰礙、假設抑郁悠、貧妥血、伶腎功鴨能不撤全等憂。酬耗慮棕笑規(guī)心衰陡患者金的臨純床評恢估異一、眼臨捎床狀坡況評通估襲〔一起〕心壩臟病載性質預及程碎度判朱斷壯收縮神性心懼衰的槍臨床永表現(xiàn)獵為淹：菊①屬左室精增大農、左吃室收足縮末懸期容鳳量增仗加些及紋LV勿E沃F趨≤會40包%鋤；仿②還有基岡礎心水臟病皮的病懸史、調病癥情及體璃征蔽；店③辜有或舞無呼凝吸困政難、浙乏力泰和液強體潴偶留〔賓水腫烈〕等皆。峰1旱．病毅史及稼體格鏟檢查厘：可躺提供傘各種守心臟急病的減病因釣線索娘，嶺如蕩CH漏D瞧、瓣曬膜性肝心臟烤病、噴高血胃壓、搏心肌律病和盜先天此性心圣臟病嗎。應冰詢問裝吸煙鋤、血匪脂異典常、豈睡眠釀呼吸錘障礙瘋、胸搖部放戲射史足、接已觸心蹤臟毒凍性藥市物包驕括抗千腫瘤貓藥物蟻，例英如蒽蘇環(huán)類毀抗生中素或尼大劑耍量環(huán)登磷酰差胺等鞏病史骨。詢集問有慕關違患禁藥辨物使芝用史牽和酒秘精攝窮入量偵。應法特別褲關注棕非心爺臟疾鄙病，餓例所如召結畜締組干織病籃、細翼菌性娃或寄戶生蟲猴感染機、附肥胖窮、甲肅狀腺蒙機能毫亢進賀或減繩退、課淀粉著樣變夠，以渡及嗜愛鉻細過胞瘤蚊等病畝史。帥根據孩臨床絡病癥惑及體阻征可咸判斷濟左心齊衰竭枯、右薯心衰陰竭或沫全心沙衰竭雅?？?很．二珍維超馬聲心降動圖跳〔舒2D蛛E嶼〕及捷多普拔勒超全聲：翅可用嚷于吵①太診斷優(yōu)心包煌、心周肌或姥瓣膜伏疾病營。譜②杠定量吩或定蠻性房刊室內魄徑、漿心臟庭幾何順形狀任、室唯壁厚嚷度、分室壁隸運動辣，以啄及心發(fā)包、抖瓣膜風和血筐管結股構；他定量司瓣膜賤狹窄頓、關川閉不脅全程役度，難測令量另LV于E肝F簡，左管室舒佳張末脖期和宣收縮外末期睛容量租〔渾LV握ED姓V消，燈LV口ES脊V災〕灣。蹦③昨區(qū)別姻舒張始功能蓮不全霧和收哭縮功籃能不物全價。蛙④男估測計肺動狂脈壓栗。幟⑤闖為評方價治隊療效芬果提突供客讓觀指副標。斤推薦攔采團用標2D灑E持的改裹良舒Si文m廈p底so虧n局法測砍量左身室容毀量鼓及毒LV最E克F鬧，池和造寫影或滑尸檢刮比擬筋，相裕關性竊較好泊。由氏于超負聲檢嫌查簡誦便、赤價廉港、便段于床海旁檢營查及回重復蜂檢查豆，故超左室撕功能咸的測膠定還乓是以柴此法舞最為快普遍狂。金3亭．核天素心刊室造討影及近核素隱心肌軍灌注光顯像辜：前職者可摔準確悶測定炊左室秤容量樣、壤LV肢E獅F祝及室暮壁運物動。杜后者趁可診割斷心鏟肌缺只血萬和知M蛋I旺，并噴對鑒確別擴葵張型田心肌深病或樓缺血暫性心茂肌病炮有一嘗定幫運助。晴4縮．叉X鍬線胸啟片：通提供乎心臟往增大笑、肺傍淤血味、肺穩(wěn)水腫胡及原啟有肺駐部疾晃病的找信息疫。塑5皆．心控電圖納：提譯供既耍往倉M培I壓、左輛室肥醉厚、碧廣泛莖心肌夜損害瞧及心移律失混常信欺息。錢有心傍律失噸常時壯應秘作捐2讓4歇小時順動態(tài)球心電頁圖記畝錄。針6獄．冠口狀動搏脈開造影瓜：適宗用于瓣有心版絞痛灶或范M三I逃，需指血管捉重建澤，或庫臨床團懷毀疑景CH熱D比的膠患者某；也蟲可鑒斥別缺鞭血性永或非唇缺血滿性心職肌病往。但戀不能寒用來技判斷洲存活球心肌床，而捧有心蓬肌存秋活的述患者夫，血雀管重斧建可漸有效鄰改善價左室呀功能渴。戀7茄．搭心肌躺活檢希：對霸不明測原因醒的心檢肌病騎診斷燥價值可有限遮，但黨有助沖于明眾確心灰肌炎縣癥性籍或浸蔥潤性驅病變娘的診查斷。術〔二滿〕心營功能頓不全姜的程炎度判今斷鞭1表．申NY攀H完A鹽心功堂能分封級桂：葡Ⅰ嘴級，岸日常塵活動安無心料衰癥杏狀寸；矩Ⅱ前級，處日常償活動行出現(xiàn)店心衰捐病癥部〔呼擾吸困橡難、怎乏力努〕穴；龜Ⅲ趙級，烘低于哄日常佩活動低出現(xiàn)仆心衰掃病癥鐘；說Ⅳ著級，塌在休鑰息時動出現(xiàn)偷心衰極病癥采。反批映左放室收鄭縮功取能飲的珍LV合E這F知與心恥功能老分級式病癥董并非刑完全趙一致究。宰2垮．龍6毀分悠鐘步糾行試晝驗：脾此方哨法安洪全、椒簡書便露、目易行邊，已泡逐漸多在臨羨床應假用倉，不傾但能嘉評定業(yè)病人嘴的運口動耐奇力，經而且乖可預欣測患拋者預期后愛[4糞]彩。耗SO傭LV型D效試驗餅亞組忠分析禿，路6誼分鐘棗步行獅距離鋼短的書和距扭離長同的患瓶者，海在蜜8員個月錯的隨扛診期花間，輛死亡狠率分類別李為胃10鎖.2輔3角%鄙和證2.晝99雙%阿〔伶P=為0.童0搜1薯〕；膜心衰望的住成院率敬分別骨為洞22恥.1嘉6多%且和秒1煩.9裳9舍%硬〔碗P聞＜適0.皆00沙0茂1燈〕筆[5銳]吉。躁如王6唐分鐘匠步行者距離盒＜曲30唇0創(chuàng)m傭，提縫示預用后不聲良。大根攀據疤U銹S忘Ca完rv析ed貞il粒o案l包研究籍設定塊的標困準癥：濫6寺分鐘航步行抹距離焦＜姥15值0里m謠為重超度心彩衰哪；吊15尤0耐～掏45脊0形m體為中婚重度皂心衰洋；咽＞敏45殖0董m坐為輕駝度心行衰，健可作風為參變考。止〔三雖〕液賣體潴珠留及裙其嚴希重程男度判惡斷副液夕體翠潴留有對決剃定利英尿劑離治療敵十分抗重要軍。短焦時間依內體姐重增鍛加是斷液體拆潴留笛的可架靠指世標。奇每次攜隨診戚應記套錄體溉重，昨注意辮頸靜握脈充籃盈的柴程度污、肝括頸靜設脈回稍流征鼠、肺斜和肝開充血渾的程違度〔中肺部獨啰音拿，肝高臟腫鳴大〕白，檢盼查下靠肢和銀骶部傲水腫嗽、腹葬部移冶動性誰濁音齊，以窮發(fā)現(xiàn)父腹水肅。決〔四印〕其聲他生藏理功咱能評休價史1想．有桶創(chuàng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肺淤冠血、禿腹水熟、外巾周水腳腫和肢體重蜻，并被改善示心功嘆能和卸運動悉耐量唱，但跪單一芳利尿嗓劑治晴療不謝能保督持長君期的漲臨床閃穩(wěn)定冷。至晌今尚據無利階尿劑改治療尸心衰何的長謠期臨繭床試也驗，經不過岸多數校心衰釣干預戚試驗廟的患橫者均雜同時曉服用念利尿勒劑。廟試圖阿用話AC烘E稠I妙替代椅利尿鍋劑的債試驗踢皆導梳致肺斜和外臣周淤臭血。諸所有炒這些桑觀察柔均證聞明，烏對有密液體響潴留輝的心當衰患易者，緒利尿洗劑是窄惟一晌能要充蠻分蹲控制舍心衰材患者粱液體役潴留們的藥暗物，蓬是津標準駁治療緊中必辣不可鵝少的恥組成偶局部妻。合濫理使詠用利嚼尿劑沸是其霸他治轎療心堪衰藥嗽物取靈得成振功的勉關鍵閥因素渠之一褲。如瓜利尿淺劑用費量不塔足造迎成液括體潴胃留，施會降木低育對禾AC怠E母I牌的反能應，葵增加巖使海用錫β須受體的阻滯謎劑的小風險夕。另烈一方岔面，魯不恰蛇當的孟大劑宏量使怎用利躺尿劑誠那么會流導致亞血容卵量不籠足，雜增材加晃AC攝E凍I臺和血寸管擴隸張劑套發(fā)生樓低血辱壓的膠危險斜，以蒙及于AC鈔E份I保和抗AR球B返出現(xiàn)漫腎功食能不爪全的抬風險遺。所師有這炕些均獨充分回說明澡，恰淚當使忍用利須尿劑殼應看浴做是牧各種祥有效照治療鏡心衰掠措施況的基澆礎聯(lián)[零9手，聲10駐]新。寫〔二改〕臨改床應臉用蛛1沸．適除應證患：所灣有心絲衰患團者有沫液體倡潴留兄的證俯據或漏原先畏有過燕液體逼潴留警者，但均應證給予漂利果尿道劑驗，且裹應在水出現(xiàn)評水鈉怠潴留云的早衰期應堵用削。階蔑段他B破的患朝者因販從無逆鈉水累潴留酒，不累需應成用利奧尿劑蚊。煩2蛾．應疤用利咳尿劑橋后即銜使心殿衰癥鉤狀得飲到控魂制，道臨床嘗狀態(tài)涉穩(wěn)定阻，亦變不能斷將利籠尿劑飾作學為單如一治砍療。揪利尿姐劑一和般應徹與終AC匹E白I扒和勻β磨受體被阻滯階劑聯(lián)豪合應閉用。棒3嫂．利勁尿劑汗緩解恥病癥期最為亞迅速游，數領小時應或數遣天內泄即見諒效，滋而攏AC詢E酷I捷、戀b許受體犁阻滯味劑那么逃需數掙周或嗓數月偶，故嫩利尿這劑必拿需最粘早應居用。疤4茅．起誼始和賄維持丈：通薦常從皆小劑正量開料始，即如呋甘塞米越每相日足20戀m亡g清，或價托拉耕塞米礙每持日北10百m科g刮，氫止氯噻教嗪每術日炎25億m慣g晉，并買逐漸桐增加予劑量剝直至總尿量似增加權，體女重每吼日減穿輕鐘0.偷5番～錯1.賊0k墨g嚷。一掙旦病煌情控肯制〔舊肺部魔啰音頁消失惡，與水防腫消煮退，存體重皆穩(wěn)定偶〕，氧即以存最小叉有腥效劑兼量長玉期維馳持。貍在長柱期維唐持期狠間，站仍應賴根據捐液體悄潴留軌的情萍況隨此時調全整劑年量。暫每日義體重劣的變揪化是是最可瑞靠的益檢測余利尿忌劑效蹈果和鎖調整涼利尿害劑劑臺量的臺指標蟲。在鵲利尿餅劑治開療的擱同時遼，應確適當欄限制化鈉鹽托的攝屋入量緩。單5松．制雄劑的百選擇惡：常漏用的僚利尿千劑有霧襻利活尿劑辛和噻霜嗪類派。襻引利尿顏劑增鳴加尿脂鈉排窯泄可脂達鈉漁濾過等負荷洗的娘20濾%疊～撒25系%助，且糠能加陳強游哭離水慣的清下除。灶相反滑，作企用于眉遠曲蛛腎小喉管的撥噻嗪刻類增油加尿批鈉排慶泄的問分數概僅為糊鈉濾造過負積荷腦的缺5趁%液～命10算%醫(yī)，并劍減少刺游離瘦水的乳去除谷，且招在腎寶功能田中度圈損害砍〔肌騙酐清侵除率冤＜蓮30覆ml還/m親i佩n芒〕時著就失揪效。充因此盯，襻窗利尿取劑如客呋塞載米淺或腫托武拉塞貢米是鼓多數逼心衰盾患者惜的首竊選藥氣物抵，特匙別適類用于同有明戴顯液固體潴屈留或野伴有診腎功竹能受闖損的見患者壤。呋號塞米箭的劑豆量與銀效應粒呈線我性關愁系，融故劑啄量不薯受限搏制。駱噻嗪扒類僅術適用像于有賀輕度遺液體脾潴留綿、伴尤有高更血壓恩而腎構功能帖正?；牡男暮菟セ颊湔摺９矚渎韧侧缫娻簭?0屆0m糊g/故d膚已達頭最大泥效應核〔劑披量獄-埋效應卵曲線籮已達化平臺微期〕曬，再倆增量量亦無費效。殼6躍．對裙利尿曬劑的殿反響偽和利畏尿劑區(qū)抵抗舒：對潔利尿懂劑的裝治療駐反響巴取決座于藥躬物濃腐度和陶進入爸尿液梳的時隨間過磁程。計輕度蓮心衰恩患者眾即使拳小劑貞量利斧尿劑取也反書應良沸好，京因為顏利尿震劑從床腸道蟲吸收幣速度稿快，賓到達委腎小裝管的粱速度丸也快們。隨途著心隊衰的勾進展佳，因流腸管捏水腫炮或小朽腸的孕低灌石注，壯藥物瞧吸收辮延遲站，且碰腎血然流隔和攜腎功盒能減突低，辦藥物茫轉運秒受到尼損害千。床因而敘留神買衰進獅展和稀惡化道時常樂需加幣大利栽尿劑園劑量見，最是終那么繁再大醫(yī)的劑火量也峰無反削應，隙即出欄現(xiàn)利末尿劑汽抵抗屈。此誦時，自可用危以下閉方法涌克服魔：為①悅靜脈齡應用樂利尿差劑，咐如呋腿塞米般靜脈頁注曬射篇40洞m步g刪，繼怖以持字續(xù)靜比脈滴魔注友〔貿1盤0桌～偶40拘mg栗/漿h垂〕創(chuàng)；西②構2永種握或凱2板種以責上利澡尿劑經聯(lián)合去使用豎；飛③悼應用散增加羽腎血講流的創(chuàng)藥物月，如爽短期浴應用轎小劑理量的侵多巴忘胺踏10開0枝～和25涼0妙μ血g/蹲mi質n站。尚非甾膽體類洪抗炎赴劑吲匪哚美測辛能新抑制站多數施利尿議劑的泛利鈉療作用娛，特世別是懶襻利踢尿劑獨，并元促進愈利尿泄劑的蘆致氮刪質血時癥傾鴉向，第應避停免使寫用。下〔三伴〕不嘩良反扇應蟻1到．電嘴解質虛喪失夸：利召尿劑串可引滑起低振鉀、疤低掃鎂血挺癥，隙而誘皺發(fā)照心仔律紊未亂，睬當工RA漫A談S蔬高度糟激活鐮時尤泊易發(fā)獄生。捏并項用淚AC秤E彩I月，或把給予奸保鉀座利尿離劑特拉別是床醛固熄酮受閘體拮尖抗劑辟螺內腹酯常完能預處防鉀駝鹽、秋鎂鹽閑的丟帶失余。城RA必LE拉S騎試驗鼓說明圣，小糠劑即量螺辯內酯左〔饒25狗mg斷/要d程〕殼與路AC事E榴I幸以及固襻利敘尿劑糖合用披是安盛全的養(yǎng)。出打現(xiàn)低凝鈉血牢癥時服應注桐意區(qū)另別缺道鈉性吸低鈉右血癥渾和稀龜釋性閃低鈉覺血癥院，二摩者治掀療原棵那么不歌同。脫前者褲發(fā)生練于大踏量利肚尿后兔，屬番容量業(yè)減少刮性低棄鈉血寶癥，急患者瓶可有柴體位樓性低店血壓冤，尿踢少而壁比重斑高，糟治療呈應予求補充雜鈉鹽誠。后叮者又秧稱難聾治性衫水腫弟，見鐵于心握衰進叉行性航惡化鍬者，耗此時酸鈉、廊水有精潴留飯，而年水潴捐留多撥于鈉巧潴留拖，故看稱高傾容量愁性低喂鈉血囑癥，愉患者哲尿少柳而比賭重低竊，治消療應淚嚴格非限菌制巡入水襪量，贈并按濤利尿桶劑抵轉抗處章理。桃2粒．神鉤經內可分泌笨的激爪活：緊利尿翁劑的拋使用刃可激襯活內酬源性蜻神經樓內分村泌系兩統(tǒng)，拜特別悉是鄭RA尸A嘗S效。長刃期激野活會貨促進柳疾病安的發(fā)埋展，仍除非紀患者賺同時棒接受虎神經寸內分替泌抑杏制劑批的治示療。廢因而級，利麗尿劑察應遲與它AC木E激I崖以夕及幕β闊受體爸阻滯凍劑聯(lián)渾合應浮用。件3牧．低留血壓歸和氮吉質血鍛癥：亂過量煎應用暈利尿佳劑可濃降低晚血壓銹，損雪傷腎福功能監(jiān)，但利低血姑壓和蹄氮質徹血癥蒼也可沸能是勤心衰憶惡化前的表低現(xiàn)。尾在后傳一種勉情況顯下如賊減少毯利尿市劑用局量反脈而可娛使病驢情加侍劇。許心衰挖患者狐如無箏液體京潴留掀，低粘血壓獨和氮貸質血幣癥可旱能與貨容量伏減少壘有關饅，應處減少何利尿談劑用仍量；撕如果薦患者驢有持使續(xù)液粉體潴圈留，壤那么低憶血壓畝和氮抓質血附癥有添可能曲是心嘴衰惡怪化霜和群外周嶺有效鈔灌注申量降溪低的于反映邀，應都繼弱續(xù)維帽持所抖用的臨利尿宵劑，四并短坦期使賊用能崗增加循終末沃器官惠灌注莊的藥腎物，禍如多際巴胺星。教心衰飄時利考尿劑躁應用蝶要點秧¨睡求利尿狂劑是享惟一種能充短分控博制犁心衰圣患者琴液體眨潴留揚的藥哥物，壁是標然準治掏療中繳必不束可少獸的組央成部碑分。制¨問帳所有等心衰敏患者編有液蚊體潴砍留的些證據緊或原遭先有僵過液暢體潴荒留者過，均純應給傾予利扁尿劑攝〔盤Ⅰ埋類蝴，循A館級〕鹽。階星段摸B含患者肝因從吹無液拜體潴隸留，挪不需至應用僑利尿溜劑。蟻¨隆隨利尿才劑必袍需最銷早應漠用。騰因利律尿劑罰緩解椒病癥蠟最迅煮速，阻數小針時或勒數天誕內即劇可發(fā)裳揮作騙用，撤而壁AC冠E沉I倡、塘b攏受體減阻滯柜劑需住數周染或數令月。沸¨撤綁利尿犬劑應艱與膀AC穿E皇I煙和端β視受體扔阻滯港劑聯(lián)刪合應翼用簽〔違Ⅰ翅類湯，界C破級〕疾。捉¨章位襻利廢尿劑盯應作振為首正選?；\噻嗪仙類僅保適用紐于輕牧度液品體潴普留、哪伴高括血壓體和腎綱功能待正?；莸男暮樗セ紓咦帧步脾駶耦愂?，隆B欠級〕紛。括躲利尿兄劑通云常從詠小劑媽量開糟始〔槐氫氯金噻單嗪死25榮mg秤/魚d晨，棍呋塞藥米天20摔mg緊/知d豆，或命托拉丸塞血米禿10迅mg脅/滴d魯〕逐叫漸加在量。賽氫氯壟噻銀嗪腐10鴿0m獻g/襪d韻已達伙最大臥效應延，呋糊塞米捐劑量梢不受潔限制復〔滴Ⅰ劉類戲，幟B救級〕努。一濁旦病郵情控番制〔智肺部簽啰音不消失樂，水朱腫消紅退，宣體重季穩(wěn)定崖〕即吸以最尖小有籌效量部長期篇維持漲。在肢長期乘維持福期間源，仍哈應根纖據液循體潴丹留情間況隨宋時調憲整劑塵量購〔標Ⅰ謝類仗，卸B緊級〕熱。每探日體庭重的鳳變化劍是最去可靠步的檢部測利雜尿劑京效果漁和調篩整利惠尿劑罵劑量拖的指盞標奧〔室Ⅰ廟類井，強C盲級〕便。長炎期服且用利蚊尿劑抖應嚴拴密觀并察不憲良穴反廉應的踏出現(xiàn)懇如電掃解質悶紊亂聲、癥紀狀性網低局血壓弊，以抬及腎恩功能攏不全胡，特巖別在解服用斑劑量樣大和既聯(lián)合籍用藥鞋時避〔墊Ⅰ岔類輔，燕B添級〕每。在悄應用稈利尿傷劑過薪程中斯，如圈出現(xiàn)婦低血壯壓和繼氮質呀血癥嫁而患糾者已堡無液矩體潴彼留，輕那么可孕能是包利尿鴉劑過同量、板血容作量減破少所峰致，喬應減抹少利集尿劑叢劑量有。如非患者季有持軍續(xù)液刺體潴無留，部那么低描血壓肥和液拾體潴常留很棚可能暈是心爽衰惡朱化，國終末論器官眼灌注青缺乏趁的表舊現(xiàn)，恥應繼俱續(xù)利丙尿，華并短兄期使冷用能改增加丹腎灌退注的宗藥物虹如多貸巴胺喂〔照Ⅰ焰類蚊，鳥C番級〕厭。出兵現(xiàn)利相尿劑從抵抗康時〔朵常伴胳有心杜衰癥債狀惡駱化〕剖處理舌對策捎為呋最塞米青靜脈糧注乞射閉40顛m完g偽，繼遷以持溪續(xù)靜夾脈滴駝注齊〔暗1學0渣～現(xiàn)40笨mg魔/壟h凍〕司，號2醒種根或喂2爪種以蕩上利吵尿劑奏聯(lián)合歡使用守，或壁短期較應腎用誓小漿劑量軍的增誘加腎鴨血流掙的藥鳥物如吳多畫巴胺練10逢0洲～壩25由0雖μ勾g/替mi道n成〔舟Ⅰ因類芬，剃A奸級〕豬。核二、絡血管爛緊張島素轉尿換酶屋抑制連劑迫〔畝I艷類圖，污A活級〕筍AC寧E摔I仍是巖RA椒A建S燦抑制培劑中怪研究寨得最姥多、逐最深帖入的紅藥物校，對鑄心衰杰、咳CH門D篇、動酸脈粥憐樣硬霞化、繼糖尿合病等峰具有乒多種仆有益珠的機夫制擴。利AC吵E避I縱有益勿于閉CH密F津主要腎通口過刃2掀個機欠制辣：弱①猴抑亞制煙RA輕A交S子?？虯C端E曉I宗能競篇爭性報地阻臺斷血者管緊握張素牢〔瞇An處g燥〕鑰Ⅰ徹轉化興為蘋An豆g狂Ⅱ度，從俗而降勇低循煤環(huán)和瘋組織糞的聰An譽g灶Ⅱ籮水平饅，還直能阻肝斷吉An邊g1淹-饒7朵的降剖解，燦使其胡水平免增加手，進墻一步謹起到津擴張蝕血管蠢及抗愧增生踩作用寇。組巴織壁RA商A尿S再在心泛肌重甚構中煮起關引鍵作男用，捧留神股衰處咐于相授對穩(wěn)陣定狀時態(tài)時積，贏心幸臟組護織寨RA昏A孝S個仍處焦于持膠續(xù)激謙活狀轟態(tài)；宋心傻肌陣AC株E弱活性沙增加筆，血炮管緊貿張素癢原匯mR本N章A奶水平互上升盾，砌An仗g冤Ⅱ禍受體吼密度闊增加單。導②隸作用胸于激氣肽陪酶貿Ⅱ聽，抑少制緩求激肽易的降州解，辭提高代緩激驚肽水光平，界通過歷緩激項肽挪-可前列弓腺燈素情-N肆O磨通路示而發(fā)餡揮有但益作肆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侍量嗎76兼m遞g書〕和死高劑辭量組滲〔平求均劑蛛量過19死2m兵g昂〕，屬同樣筆能顯及著降逃低總棍死亡煤率、聽猝死織率和濾住院草率，考而基鈔礎心哪率以怕高劑未量組期較快擊，但飲關鍵暖是二仰組達耗到了務同樣務的溪目補標心圣率處6裹7扣次孝/確分。嚇這就震提示匠每個邊心衰矩患者登交感稍神經齡激活套的程擦度不旗等，串對婆β眉受體易阻滯帳劑的懶耐受理性亦國不相叉同?？嵝穆释菄鴫H公香認墨的它β蓬受體抹有效流阻滯看的指求標，牧因而吸，劑陰量滴陵定謙應以商心率府為準渠：清西晨靜兄息心尋率傳5偵5尺～孔6馳0緒次租/揪分，栗不低后于卸5垂5瞧次焦/踐分，睬即為獅到達求目標辯劑量意或最擊大耐惜受量固之征鐮。一雞般勿醉超過驢臨床慰試驗專所用捏的最屢大劑屢量。妄〔磁2丸〕起概始和存維持烤：狡①登起始疤治療爐前和銀治療嗚期間援患者驅須體型重恒不定〔品干體賀重〕桂，已充無明鳳顯液樸體潴仗留，工利尿績劑已百維持第在最母適宜示劑量采。如婚患者束有體帥液不些足，蘆易于何產生革低血持壓；蛙如有清液體跟潴留錄，那么綱增加縮心衰派惡化村的危餅險會。冶②償必需國從極乏低劑確量開府始，快如琥沸珀酸劉美托歪洛陸爾瘦12兔.脅5肚～普2軟5男m咬g沃每昨日您1淘次，滋酒石喚酸美侍托洛壺爾平棗片恨6.妥25砌m示g功每訓日逃3茅次，拒比索必洛哈爾絡1.疾2瞇5m凝g導每飲日炊1邊次，藥或卡琴維地緩洛拒爾籍3.識12框5m飯g雁每六日捕2遷次。免如患蝶者能膜耐受對前一休劑量燙，每耽隔松2很～謠4日周將理劑量絡加倍呀；如落前一雹較低驚劑量脈出現(xiàn)跑不良法反響隱，可旁延遲濟加量腸直至潤不良降反響扣消失競。起沫始治積療叔時物β腿受體誼阻滯猜劑可刺引起胞液體枯潴留鉤，需顫每日域測體華重，隨一旦臂出現(xiàn)中體重須增加疼即應動加大演利尿蹈劑用像量，邪直至肅恢復咸治療猴前體干重，層再繼毒續(xù)加捏量。料如此酒謹慎伸的用儉藥，住那么滑β世受體米阻滯她劑的購應用偶早期攤即便疲出現(xiàn)煩某些墳不良碑反響橋一般畜均不灣需停躍藥，芬且可右耐受摟長期粱使用塞，并照到達州目標型劑量占。臨齡床試用驗允中購β甩受體列阻滯壩劑的說耐受淡性約卷為饞85添%麻。臨崇床試解驗的遍最大騰劑綠量垃為墓琥珀恒酸美梯托洛印爾鳴20幅0m祥g椒每碰日銹1呀次，諸酒石宵酸美筐托洛歌爾平境片體50給m情g炊每醒日目3沫次，序比索粘洛異爾獨10韻m塘g資每唯日回1舉次，粥卡維吩地洛蹲爾椒25賢m臭g皮每保日司2補次。逐〔跨3喉〕撓與奪AC愿E爆I判合用喊問題賴：勒①買患者芳在應挺用碧β鼠受體催阻滯園劑前春，禽AC煉E酸I勸并不叢需要床用至風高劑帥量，壺因為黎在江β舟受體宇阻滯繁劑的致臨床臂試驗敵中大做多數建患者刻并未卵用高芽劑閣量悠AC姻E吹I保。應借用低章或中預等劑趣量克AC鵝E紀I驅加疑β桐受體鋼阻滯疫劑的禁患者濟較之尋增護加銹AC將E詢I慢劑量虛者，強對改次善癥核狀和渣降低母死亡斗的危資險性西更為欄有益追。退②稱關至于校AC猶E蛛I超與雀β樣受體機阻滯黃劑的赴應用傘順序階：陡CI恰BI胡S慕昂Ⅲ壁試驗坑比擬頭了先概應用疲比索歡洛爾億或依胃那普犁利的膏效益府，結茅果顯魔示，例兩組密的療掠效或術平安鄭性均糠相訊似獲[暫1商7差]鑄。事事實上月，宇AC玉E說I丹與草β贈受體臣阻港滯劑私孰先求孰后掏并不宮重要換，關命鍵是舍二藥綁合用項，才尼能發(fā)腐揮最牙大的矩益處固。因伶而，冬在應配用低殿或中腰等劑鑰量箏AC蝦E述I既的基決礎上葡，及兔早加勤用刪β供受體盆阻谷滯劑匹，既槐易于加使臨趟床狀眾況穩(wěn)燥定，數又能露早期世發(fā)賊揮壩β想受體具阻滯帝劑降就低猝蓮死的弊作用循和兩居藥的蝴協(xié)同縣作用延。二檢藥合和用以充后，攜還可澆以根是據臨金床情巷況的血變化浮，分醒別調沒整各院自的拔劑量滴。斤5部．不子良反抽應的林監(jiān)測良〔逐1字〕低伶血壓滾：應遵用含花有辛a夕受體抽阻滯膊作用遮的卡β贏受體脹阻滯狐劑尤疑易發(fā)熟生，喘一般野出現(xiàn)維于首腹劑或膜加量著的險2話4滔～蜓48盼h雞內，賴通常采無癥消狀俗亭，重純復用涂藥后臥?？闪磷詣忧⑾б恪Ｊ赘赶瓤钾搼]停薪用硝疊酸酯糕類制電劑原、懷CC籍B侍或其測他不壁必要賓的血棉管擴稍張劑溜。也謠可蚊將話AC俊E尋I幸減量州，但宏一般憤不減聚利尿伍劑惡劑量預。如周低血張壓伴侮有低棚灌注垂的癥誘狀，虛那么應尊將測β竹受體愧阻滯炕劑減蹲量或跑停用種，并偉重新投評定頑患者悄的臨冬床情藏況。木〔汁2絕〕液殿體潴去留和饑心衰光惡化桑：伍①海起始嚴治療司前應褲確認鉆患者宴已達樓到干己體重芽狀態(tài)圍。如上有液許體潴逆留，屬常陵在宏β昨受體能阻滯股劑起源始治攏療遞3茄～堪5訴天體衛(wèi)重增僅加，有如不可處理警，壽1魔～聞2救周后惕常致強心衰粒惡化菊。故什應告碗知患括者每甲日稱胃體重喬，如忙在摸3仇天內同增加梅＞邀2k書g忍，應塵立即婦加大搖利尿爐劑用平量瑞。染②烤如在炸用藥勁期間樂心衰匙有輕券或中訪度加爪重，趕首先鞭應加乖大利鄰尿劑津和壁AC爛E務I負用量斗，以泊到達借臨床焰穩(wěn)定諸。埋③城如病會情惡桶化鐵，農β頑受體谷阻滯清劑宜址暫時勺減量蘇或停元用。廢應避竊免突釘然撤灑藥，耕引起鑄反跳教和病晚情顯償著惡灰化吐。嬸減量暮過程枝應緩趁慢，圾每同2沉～蒙4堪天減展一管次量緣，非2更周內膛減完魔。病猜情穩(wěn)凍定后崖，需須再加怕量或診繼煌用酬β碎受體診阻滯戲劑，桶否那么虹將增監(jiān)加死柜亡率侮。宏④亮必要豪時可捐短期軍靜脈識應用語正性蕩肌力偶藥。刷磷酸首二顆酯酶位抑制泳劑眉較麻β伶受體忘沖動忘劑更仍適宜搶，因姐后者容的作菜用可卸被送β刊受體調阻滯鴨劑所川拮抗灶。被〔自3書〕心刊動過鵝緩和雁房室兩阻滯者：喚和糞β敏受體搭阻滯閃劑劑笑量大假小相災關，編低劑改量不劃易發(fā)豈生，態(tài)但在辮增量滲過程計中危宵險性航亦逐助漸增充加。抽如心崗率低育于刷5桐5衰次追/斷分，尼或伴肺有眩沾暈等撿病癥里，或護出伐現(xiàn)耀Ⅱ漢、潤Ⅲ榮度房注室阻命滯，鄰應減計量。越此外黎，還鐮應注蘋意藥眾物相群互作旬用的甚可能折性，凱停用雖其他冠可引綿起心裝動過番緩的錄藥物架。指〔終4真〕無調力：搜本藥卵應用革可伴音有無碼力，分多數辣可在蚊數周剪內自燭動頂緩桐解警，某桌些箏患者故可很撕嚴重籍而需燒減量振。如野無力堡伴有測外周舅低灌馬注，堡那么需濟停穴用春β瓜受體跪阻滯傘劑，吵稍后氏再重顫新應痛用，行或換好用別鞋的類帽型知β濃受體泡阻滯梳劑。仰β落受體早阻滯園劑在逆心衰瞇的應腎用要尖點晴¨襖所譽有慢賣性收拳縮性揪心衰升，活NY瘡H悲A扮Ⅱ株、歌Ⅲ秩級病偵情穩(wěn)傭定患族者，役以及備階觸段達B插、無歲病癥骨性心宮衰項或惜NY世H尼A市Ⅰ喉級的險患者攻〔螺LV午E今F何＜玻40保%啞〕，卸均必創(chuàng)需應濕用齒β花受體登阻滯諸劑，憶且需郊終身么使用圈，除亂非有櫻禁忌丟證或喊不能曾耐受礎。唉¨桂防NY賞HA膨匹Ⅳ熱級心真衰患凡者需林待病狼情穩(wěn)節(jié)定刷〔劇4嚼天內聾未靜材脈用叮藥，致已無少液體玉潴留媽并體粘重恒努定〕把后，妖在嚴