患者參與診療安全

第十節(jié)患者參加醫(yī)療安全3.10.2主動邀請患者參加醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥品使用等。評審原則評價要點達成成果3.10.2.1主動邀請患者參加醫(yī)療安全活動?！綜】1.邀請患者主動參加醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥品治療前、或輸液輸血前，有具體方法與流程。2.激勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢?！綛】符合“C”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定時的檢查、總結、反饋，并提出整治方法。B【A】符合“B”，并應用安全信息分析和改善成果，體現(xiàn)“患者主動參加醫(yī)療安全活動”獲得的成效。科室：二甲辦整理人：聯(lián)系話：

資料目錄東方醫(yī)院患者參加醫(yī)療安全的具體方法與流程東方醫(yī)院邀請患者參加醫(yī)療安全管理工作3、東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度4、有關對住院運行病歷書寫時限質量檢查成果通報東方醫(yī)院患者參加醫(yī)療安全的具體方法與流程為了激勵患者及其家眷主動參加醫(yī)療安全活動，尊重患者的知情同意權、選擇同意權。提高疾病的治愈好轉率，保障醫(yī)療質量和患者生命安全，制訂本方法與流程。一、患者及家眷主動參加醫(yī)療安全活動，是對患者和家眷知情同意權、選擇權的重視，讓患者在醫(yī)療活動中實施自己的知情同意權、選擇權，并且參加其中，同時獲取信息。二、進一步貫徹醫(yī)務人員對患者及其家眷的健康知識教育，以入院宣傳教育、知情告知等形式，對患者及其家眷的健康教育知識進行宣傳。三、貫徹出院患者回訪制度。醫(yī)院各臨床科室進行出院患者回訪工作，并進行統(tǒng)計。對患者治療效果，滿意度狀況，改善意見等調查，增進醫(yī)療持續(xù)改善。四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務人員主動為患者及其家眷提供有關的健康宣傳教育，提供健康管理有關信息，主動配合醫(yī)務人員實施防止和解決方法，并提出供選擇的診療方案。五、教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。六、主動邀請患者及其家眷參加治療計劃的制訂、實施和醫(yī)療決策過程。最大程度地增進醫(yī)患溝通，有助于醫(yī)務人員根據(jù)患者病情及個體差別的不同制訂出適應每個患者的具體、科學的治療（手術）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調節(jié)修改治療（手術）方案。以提高患者、家眷的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。七、醫(yī)務人員在給患者采集標本、給藥或輸血等各類診療活動時，應當最少同時使用兩種以上患者身份識別辦法，并主動規(guī)定患者及家眷參加。八、對需要手術的患者。主動邀請患者參加手術安全核查。術前醫(yī)師應標示手術部位，主動邀請患者參加認定；手術、麻醉實施前實施“患者身份和手術部位確認”程序，由手術醫(yī)生、麻醉師、手術或巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。嚴格避免手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。九、在實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家眷）溝通，作為最后確認的手段，對接受手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者及重癥監(jiān)護病房、手術室、急診急救室、新生兒室等科室的患者，要使用“腕帶”作為操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的一種必備手段。十、流程出院后接受回訪，增進醫(yī)療質量的持續(xù)改善參加并理解出現(xiàn)病情惡化、并發(fā)癥的治療患方對病情、診療、檢查、治療、手術、預后等充足知情，并參加有關安全活動及溝通簽名患者或家眷參加入院宣傳教育，掌握對應知識教育參加安全活動患者

東方醫(yī)院邀請患者參加醫(yī)療安全管理工作出院后接受回訪，增進醫(yī)療質量的持續(xù)改善參加并理解出現(xiàn)病情惡化、并發(fā)癥的治療患方對病情、診療、檢查、治療、手術、預后等充足知情，并參加有關安全活動及溝通簽名患者或家眷參加入院宣傳教育，掌握對應知識教育參加安全活動患者醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任和目的，激勵患者參加或患者主動參加醫(yī)療安全管理不僅充足體現(xiàn)了患者的權利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參加醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺點、確保醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系起到主動的增進作用。為此，我院制訂下列工作制度：一、嚴格執(zhí)行核對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的精確性。醫(yī)務人員在標本采集、給藥、輸液或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行核對制度，應最少同時使用二種患者身份識別辦法，如姓名、床號等（嚴禁僅以房間或床號作為識別唯一根據(jù)）。1、實施科室：臨床科室、手術室、藥房、血庫、臨床實驗室、病理科、放射科、理療科及針灸室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查）；2、繼續(xù)使用“腕帶”作為識別標示的制度（特別是對新生兒、實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者等），作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段。二、實施診療活動前，實施者應親自與患者（或患者近親屬）溝通患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前：1、引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性；2、針對患者的疾病和診療信息，為患者（或患者近親屬）提供有關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇；3、具體告知操作的目的、操作方式和風險，并請患者參加手術部位確實認，

需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的有關信息，讓患者對操作有所理解，以確認設備及耗材和患者身份含有惟一對應性，以及和對應費用的對應性；獲得患者（或患者近親屬）確實認后，需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進行。使用藥品治療（特別的特殊用藥）前：1、使用藥品治療（特別是特殊用藥）前，主管醫(yī)生應根據(jù)藥品使用闡明書等資料，向患者告知用藥目的、有關的藥理作用和可能的不良反映等。2、激勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認為不全方面，可建議患者到藥劑科咨詢室進行咨詢。3、獲得患者（或患者近親屬）同意進行特殊用藥前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。使用輸血治療前：1、針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，具體告知輸血的目的、操作方式和可能的風險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢查辦法以及進行輸血前檢查的目的和必要性等；2、需要使用設備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設備和材料的有關信息，讓患者對操作有所理解，以確認設備及耗材和患者身份含有惟一對應性，以及和對應費用的對應性。3、獲得患者（或患者近親屬）同意進行輸血治療前，應知情同意簽字確認，作為最后確認的手段。三、反饋、建議1、規(guī)定各科室定時開設一次以“患者參加醫(yī)療安全管理”為主題的座談會，由科主任或護士長主持，參會人員為科室的醫(yī)務人員和患者或患者家眷，必要時邀請職能部門參加；2、座談會重要內容為：患者對就醫(yī)過程中醫(yī)務人員的工作流程、醫(yī)療安全質量等進行評價和反饋，醫(yī)患雙方就評價和反饋的內容進行再次溝通，并就出現(xiàn)的問題和需改善的方面征求患方意見及建議。

東方醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為加強醫(yī)務人員與患者的溝通，維護患者正當權益，防備醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的規(guī)定并結合實際，制訂本制度。（一）在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者的知情權，認真與患者或家眷進行良好的溝通與交流。（二）醫(yī)患溝通的時機1、門急診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾病診療的有關狀況向患者或家眷做必要的告知，爭取患者和家眷對診療的理解和配合，將溝通的核心內容統(tǒng)計在門診病歷上。2、病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應與患者或家眷就住院事項進行溝通。3、值班醫(yī)生必須在患者入院后8小時內與患者及親屬就疾病的診療和治療等有關問題進行充足的交流和溝通，并訂立《初次病程統(tǒng)計》《入院知情談話簽字單》《烏恰縣人民醫(yī)院告知書》，床頭向主管醫(yī)生交班。4、患者住院期間，醫(yī)護人員在下列狀況下，必須與患者及時溝通。（1）患者病情變化時，特別是危、急、重癥患者疾病變化時。（2）多個有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。（3）診療、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的與診療有關的不良反映、事件、并發(fā)癥等狀況時。（4）貴重藥品使用前。（5）發(fā)生欠費及影響患者治療時。（6）術前和術中變化術式時。（7）麻醉前（應由麻醉師完畢）。（8）對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥品前。5、患者出院時，醫(yī)護人員應與患者或家眷就診療狀況，出院后飲食，用藥等注意事項以及與否認期隨診等進行溝通。6、溝通時細節(jié)規(guī)定（1）《入院患者須知》住院患者均應填寫（入院當即完畢）（2）《入院知情談話簽字單》住院患者均應填寫（入院8小時內完畢，）（3）《知情選擇書》凡患者選擇本人的，由患者簽字。其各項醫(yī)療活動同意書可由患者本人簽字；如患者選擇授權方式的需要加填《患者授權書》。（4）《有創(chuàng)診療操作知情同意書》凡有創(chuàng)診療操作的應事先征得患者或家眷同意并簽字。（5）《手術知情同意書》凡手術患者均應填寫，表中沒有提到的?？茽顩r，臨床醫(yī)師根據(jù)病情不同，能夠在空白處用鋼筆再寫上，所談及的內容均應事先征得患者或家眷同意并簽字。（6）《入院知情談話簽字單》凡手術患者術后臨床醫(yī)師應告知患者或家眷，由患者或家眷簽字。（7）《術中告知》手術中需要擴大手術范疇、變化手術方式或切除功效性器官時，由助手告知患者家眷，在病程錄中簽字同意，方可進行。（8）《輸血治療同意書》凡輸血患者均應填寫，并征得患者或家眷同意簽字。（9）《住院自費用藥或大型設備檢查同意書》公費、醫(yī)保及醫(yī)保參考者，應用前均應填寫，并征得患者或者家眷同意簽字。（10）《自費、進口或貴重藥品告知書》根據(jù)病情獲得患者或家眷同意簽字。（11）《麻醉前談話》由麻醉科醫(yī)師在麻醉邁進行，并征得患者或家眷同意簽字。（12）《重大手術或破壞性手術前談話》由手術醫(yī)師及科主任談話，經(jīng)患者或家眷同意簽字后交醫(yī)務部及分管院長簽字，備案。（13）《入院后診療知情告知書》入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步變化發(fā)展，甚至惡化，或診療需要修正，治療方案需要明顯調節(jié)，預后又需新的交待，應及時告知患者或家眷同意簽字。（14）《大劑量或長療程激素治療告知書》若激素用量超出常規(guī)劑量或用藥時間超出5天（含5天），均需向患者或家眷告知激素的副作用，在征得患者或家眷同意簽字，才干應用。（15）《抗病毒藥品告知書》（如拉米夫定、阿德洛韋等）在乙型肝炎的抗病毒藥品治療前，必須向患者告知用藥方案?？赡艹霈F(xiàn)病毒變異及耐藥性的產(chǎn)生等狀況，征得患者或家眷同意簽字后才干使用。（三）醫(yī)患溝通的內容1、在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家眷對診療方案的意見和建議，在不違反醫(yī)療原則的前提下，充足考慮患者或家眷的意見。2、在診療中，醫(yī)護人員應就疾病診療、重要治療方法、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引發(fā)的嚴重后果、藥品不良反映、手術方式、手術并發(fā)癥及防備方法，醫(yī)療收費等與患者或家眷進行溝通，聽取患者或家眷的建議，解答提出的問題，爭取患者和家眷的親密配合。3、在診療中，醫(yī)務人員要對患者病情進行充足的綜合評定，科學預測推斷疾病轉歸及預后，與患者或家眷進行診療轉歸的具體溝通，使其對疾病發(fā)展有所理解。4、出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。（四）醫(yī)患溝通的方式可根據(jù)實際狀況采用床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院回訪等多個方式進行醫(yī)患溝通。1、根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。2、在責任醫(yī)師與患者或家眷溝通有困難或患者家眷情緒激動時，應調換溝通者，即另換其它醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。3、對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責任醫(yī)師應立刻采用防止為主的辦法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢地與患者溝通，消除患方心中疑惑。4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應由主管的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師重點溝通。5、當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不必定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。6、病人診療不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)師之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行互相討論，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)師對家眷進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一造成病人和家眷的不信任和疑惑。7、對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家眷，或某些特殊（如喪失語言能力）的患者，應當采用書面形式進行溝通。8、各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持貫徹病員座談會制度，每月最少組織1次座談會，與患者及家眷進行集中溝通，并做好統(tǒng)計。（五）溝通技巧與患者或家眷溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到下列幾點：1、一種技巧：多聽病人或家眷說幾句，盡量讓病人和家眷宣泄和傾訴，對患者的病情盡量做出精確解釋。2、二個掌握：掌握病情、檢查成果和治療狀況；掌握患者醫(yī)療費狀況及患者、家眷的社會心理狀況。3、三個留心：留心溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留心溝通對象對病情的認知程度和對交流的盼望值；留心本身的情緒反映，學會自我控制。4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語調、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意變化對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強調對方立刻接受醫(yī)生的意見和事實。（六）醫(yī)患溝通的統(tǒng)計1、對醫(yī)患溝通的狀況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定按規(guī)定統(tǒng)計清晰。2、溝通統(tǒng)計的內容要著重統(tǒng)計溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家眷姓名、溝通的實際內容、溝通成果。必要時在統(tǒng)計的結尾處規(guī)定患者或家眷、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。（七）醫(yī)患溝通的評價1、院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行狀況，定時進行檢查和考核，并納入醫(yī)療質量管理。2、因未被規(guī)定進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院從經(jīng)濟或行政方面予以從重解決。（八）溝通的具體制度1、知情選擇制度（1）對按照有關規(guī)定需要獲得患者方面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人訂立同意書。（2）為避免對患者產(chǎn)生不利后果，患者能夠選擇以授權方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權。但患者必須事先填寫患者授權書，被授權人必須填寫樂意接受授權的同意書。一經(jīng)授權，被授權人之行為視同患者本人知悉與同意。（3）患者不含有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。（4）患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。（5）急救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字狀況下，可由醫(yī)務部主任或總值班簽字。2、入院病情告知、簽字制度（1）病人自入院后的8小時內，經(jīng)管醫(yī)師必須與患方進行一次病情、診療方法的告知同意談話，并以書面形式在入院病情知情書上統(tǒng)計并簽字。（2）統(tǒng)計內容涉及患者入院后的重要病情、重要的體格檢查成果、輔助檢查成果、診療、已采用的醫(yī)療方法、進一步的診療方法、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家眷應注意的事項等。3、診療知情告知入院后在診療過程中出現(xiàn)病情進一步發(fā)展變化，甚至惡化或診療需修正，及需要明顯調節(jié)治療方案，預后預測又需要新的交待，均應及時告知患者并簽字。4、手術知情告知對需要手術的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術主刀醫(yī)師在術前應當向其本人或家眷具體交待術前診療、手術指征、手術方式和范疇、術前準備及防止方法等，同時還應具體介紹術中可能發(fā)生的意外和危險性、手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防備方法。主刀醫(yī)師和患者本人或其直系親屬均應在手術知情同意書上簽字。除急診外，術前談話應在12小時前完畢，使患者或家眷有充足的時間理解術前談話、閱讀手術知情同意書、決定手術與否并訂立意見。5、麻醉知情告知麻醉人員應在手術前一天到病房具體理解病人的狀況（疾病診療、擬手術方式、全身狀況、藥品過敏史、多個檢查成果），制訂麻醉方式，向患者或家眷交代麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，獲得患者或家眷的簽字同意。6、術后知情告知指參加手術的醫(yī)師在患者術后即完畢的病程統(tǒng)計。內容涉及手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診療、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過。病人回病房時的普通狀況、術后解決方法、術后應當特別注意觀察的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7、特殊檢查、治療（特殊用藥）知情告知，新技術開展告知。指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的有關狀況，并由患者訂立同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容涉及特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療新技術開展告知是指含有下列情形之一的診療、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（2）由于患者體質特殊或者病情危急，對患者可能產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。（3）臨床實驗性檢查和治療。重大手術或破壞性手術前談話。（4）可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。（5）大劑量或長療程激素治療告知。（6）乙型肝炎抗病毒藥品告知。（7）放、化療治療告知。8、輸血治療前談話輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應向患者或家眷介紹臨床診療，輸血成分等狀況，并闡明輸同種異體血的不良反映和經(jīng)血傳輸疾病的可能性。要認真推行輸血治療同意書的內容，在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對無陪護家眷且喪失自主行為能力需緊急輸血治療的急診患者，按“綠色通道”有關規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。9、自體輸血治療告知自體輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應向麻醉科申請，由麻醉科醫(yī)師向患方介紹自體輸血的辦法（等血液稀釋自體血回收），臨床診療，輸血目的等狀況一并向患方介紹自體輸血的優(yōu)缺點，認真理解自體輸血治療同意書的內容，在得到患方同意并簽字后，方可輸血。10、高值耗材、貴重藥品、自費項目使用前談話醫(yī)療過程中使用高值耗材、貴重藥品或特殊用藥時，應在使用前與患方溝通，征得患者同意并簽字。享有公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險等的病人住院，因治療需要使用自費項目（涉及自費藥品、自費材料、自費檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應先向患者或家眷具體介紹使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病員使用自費項目合同書上簽字后，方可執(zhí)行。門診病人使用自費項目，也必須先征得患方同意方能使用。11、有創(chuàng)診療操作前談話對以多個內窺鏡檢查、治療及有創(chuàng)診療操作（涉及重要臟器的穿刺、骨穿、胸穿和各類血管穿刺造影等），操作醫(yī)師在術前應向患者或家眷具體交待診療、擬行診療操作的名稱、指征、目的及診療操作過程中及可能出現(xiàn)的意外。并發(fā)癥及防備方法，認真填寫有創(chuàng)診療操作知情同意書，并由操作醫(yī)師和患方家眷簽字。

余干東方醫(yī)院文獻干東字[]6號有關對住院運行病歷書寫時限質量檢查成果通報處分決定各臨床科室：醫(yī)院病案質量管理委員會于1月28日對各科運行病歷書寫時限質量進行檢查，許多病歷存在某些問題（具體內容見《***人民醫(yī)院運行病歷書寫時限質量檢查成果通報表》）。為加強我院醫(yī)療文書書寫質量，及時書寫病歷，加強監(jiān)督管理工作，不停提高全院醫(yī)療文書書寫時限質量，經(jīng)醫(yī)教科核算，按照醫(yī)院《醫(yī)療文書書