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冷凍球囊消融治療心房顫動(dòng)的現(xiàn)狀與進(jìn)展(全文)??心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常,約影響1%-2%的人口。隨著著人口老齡化的進(jìn)展,在將來(lái)的50年里,房顫的患病率預(yù)計(jì)會(huì)增加一倍。房顫使人類(lèi)生活質(zhì)量受損,惡化心臟功效,甚至增加死亡率。由于人口老齡化聯(lián)合慢性心血管疾病及危險(xiǎn)因素的累積,房顫及房顫有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如中風(fēng)、心力衰竭都成為了公共衛(wèi)生健康的核心問(wèn)題[1]。在過(guò)去的數(shù)年中,對(duì)于房顫的治療管理方略發(fā)生了明顯地變化?,F(xiàn)在對(duì)于房顫的治療方略重要包涵五個(gè)方面:①對(duì)房顫患者急性并發(fā)癥的解決及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),②對(duì)潛在的心血管疾病的危險(xiǎn)因素及防止治療(upstreamtherapy)的評(píng)定,③卒中風(fēng)險(xiǎn)及防止卒中的評(píng)定,④心室率的控制,⑤心臟節(jié)律的控制[2]。與抗凝治療相結(jié)合的心率和節(jié)律控制是心房顫動(dòng)的基本治療方略。對(duì)于心率和節(jié)律的治療方案應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的,它重要取決于①患者的年齡;②患者的癥狀③房顫的分型和病史;④與心功效的關(guān)系;⑤對(duì)于抗心律失常藥品的獲益、風(fēng)險(xiǎn)以及療效;⑥患者的盼望;⑦心房的重塑。現(xiàn)在,對(duì)于心房節(jié)律的控制性藥品重要涉及IC類(lèi)及III類(lèi)抗心律失常藥品。然而,在長(zhǎng)久隨訪(fǎng)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)它們對(duì)恢復(fù)及維持竇性心律的作用是十分有限的。更重要的是,由于其致心律失常的副作用讓我們往往終止了抗心律失常藥品治療。Haissaguerre等[3]研究發(fā)現(xiàn)94%的房顫觸發(fā)灶源自肺靜脈,消融肺靜脈可治療房顫,開(kāi)創(chuàng)了房顫的消融時(shí)代。導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制的重要手段是基于肺靜脈前庭是房顫發(fā)生的最重要的觸發(fā)灶的理論基礎(chǔ)。與抗心律失常藥品治療相比,房顫的導(dǎo)管治療已經(jīng)被證明是更加有效的,近期,MarroucheNF等[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者,經(jīng)導(dǎo)管消融治療組的全因死亡率及因心功效惡化住院率要比抗心律失常藥品組明顯減少。在過(guò)去的數(shù)年中,發(fā)生發(fā)展出多個(gè)致力于提高竇性心率的維持及提高手術(shù)過(guò)程中的安全性的消融方略?,F(xiàn)在,肺靜脈隔離仍然是房顫消融的基石及重要消融方略。1.冷凍球囊消融??在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下的射頻導(dǎo)管消融是房顫導(dǎo)管消融發(fā)展最為成熟的治療方式。然而,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富、操作純熟的醫(yī)師,在同側(cè)肺靜脈運(yùn)用射頻導(dǎo)管以“連點(diǎn)成線(xiàn)”的方式造成持續(xù)且有效的環(huán)形損傷也是富有挑戰(zhàn)性的。拋開(kāi)對(duì)于三位標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及導(dǎo)管頂端壓力監(jiān)測(cè)等新技術(shù)的學(xué)習(xí)不說(shuō),對(duì)于房顫射頻消融的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也是非常漫長(zhǎng)的。為了簡(jiǎn)化房顫消融的手術(shù)過(guò)程且保持肺靜脈隔離的療效,數(shù)種“一次消融”的消融系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)在,其中最廣泛應(yīng)用的就是冷凍球囊消融系統(tǒng)。??1.1冷凍球囊系統(tǒng)的構(gòu)成及工作原理??冷凍消融系統(tǒng)重要涉及下列四個(gè)部分:①為冷凍導(dǎo)管頂端提供液態(tài)制冷劑的儲(chǔ)存有液態(tài)氮的氣罐倉(cāng),②可操縱的用于提供機(jī)械支撐及協(xié)助冷凍球囊錨定及肺靜脈封堵的FlexCath鞘,③用于標(biāo)測(cè)肺靜脈封堵及冷凍損傷的冷凍球囊導(dǎo)管,④用于統(tǒng)計(jì)肺靜脈電位及肺靜脈隔離時(shí)間的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。??1.2冷凍球囊消融的效能??第一代冷凍球囊消融消融(CryoballoonAblation,CBA)治療心房顫動(dòng)的臨床效果優(yōu)于抗心律失常藥品(anti-arrhythmicdrug,AAD)已獲得臨床實(shí)驗(yàn)證明。STOP-AF[5]是一種對(duì)第一代冷凍球囊消融技術(shù)的多中心的、前瞻性的、隨機(jī)對(duì)照的安全性及效能的研究,總共有245名患者(其中陣發(fā)性房顫占78%,持續(xù)性房顫占22%)以2:1的比例被隨機(jī)分派到CBA組(163例)及AAD組(82例),冷凍球囊消融即刻肺靜脈隔離成功率為98.2%,1年的術(shù)后隨訪(fǎng)成果提示,CBA組中有69.9%的患者術(shù)后恢復(fù)了竇性心律且無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā),而對(duì)比AAD組僅有7.3%的患者恢復(fù)并保持了竇性心律。其中,AAD組患者中有65例(79%)因藥品治療失敗或房顫復(fù)發(fā)而交叉到了CBA組。在安全性方面,CBA組36中共進(jìn)行259次球囊消融手術(shù),膈神經(jīng)麻痹(Phrenicnerveparalysis,PNP)發(fā)生率為11.2%(29/259),其中25例在術(shù)中或術(shù)后完全緩和,4例在一年后復(fù)查胸片仍有膈肌運(yùn)動(dòng)異常,有7例患者出現(xiàn)手術(shù)有關(guān)性肺靜脈狹窄。另外,CBA能顯著改善患者心悸、胸悶等癥狀。STOP-AF研究成果證明藥品治療失敗的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行CBA是一種安全而有效地替代的治療辦法。與前代產(chǎn)品相比,第二代冷凍球囊在器械設(shè)計(jì)方面的重要改善為球囊表面有效冷源釋放面由赤道面改善為半球面,擴(kuò)大了球囊與肺靜脈的有效冷凍接觸面積,提高冷凍效能,能造成大范疇均一性的損傷,因而第二代冷凍球囊導(dǎo)管消融能提供更高的即刻肺靜脈電隔離成功率,且手術(shù)時(shí)間更短,操作更簡(jiǎn)便,X線(xiàn)曝光時(shí)間縮短,達(dá)成肺靜脈電隔離所需的時(shí)間亦縮短,長(zhǎng)久維持竇性心律的時(shí)間更長(zhǎng)。FürnkranzA等[6]報(bào)道第二代冷凍球囊術(shù)中即時(shí)肺靜脈隔離的成功率達(dá)成了100%,一年的隨訪(fǎng)成果所示,在未使用抗心律失常藥品的同時(shí)亦無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)達(dá)成了83.6%。AryanaA等[7]提出一項(xiàng)包含1196例房顫患者導(dǎo)管消融的多中心回想性研究,其中773例患者進(jìn)行了第二代冷凍球囊治療,在7.6%的患者中發(fā)生了一過(guò)性的膈神經(jīng)麻痹,而在1.2%的患者中出現(xiàn)了持續(xù)的膈神經(jīng)麻痹,一年隨訪(fǎng)成果顯示,在第二代冷凍球囊單次消融且未服用抗心律失常藥品后有76.6%的患者一年內(nèi)無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)。近期,一項(xiàng)多中心的二代冷凍球囊消融回想性研究中提出,對(duì)452例經(jīng)藥品治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫患者(平均年紀(jì)69歲,男性226例)進(jìn)行第二代冷凍球囊消融治療,其中99.6%(450例)完畢了術(shù)中肺靜脈隔離,平均手術(shù)時(shí)間為128(82-260)min,平均X線(xiàn)曝光時(shí)間為17(1-19)min,其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為一過(guò)性的膈神經(jīng)麻痹,沒(méi)有栓塞、缺血性事件、心包填塞、心房食管瘺及死亡的發(fā)生。一年隨訪(fǎng)成果顯示,在一次消融手術(shù)過(guò)后,有87%(393/452)的患者沒(méi)有房性心律失常的復(fù)發(fā)[8]。HeegerCH等[9]對(duì)第三代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈隔離的療效評(píng)價(jià)進(jìn)行了初次報(bào)道。30例陣發(fā)性房顫或早期持續(xù)性房顫的患者進(jìn)行了第三代冷凍球囊消融,對(duì)照組是30例患者運(yùn)用第二代冷凍球囊消融。第三代冷凍消融球囊統(tǒng)計(jì)到肺靜脈隔離的實(shí)時(shí)電位比率較第二代冷凍球囊高。Aryana等發(fā)表一項(xiàng)總共包含355例患者(第三代冷凍球囊治療102人,第二代冷凍球囊治療253人)有關(guān)第三代冷凍球囊的肺靜脈隔離效果的多中心研究。其中第三代冷凍球囊的術(shù)中即時(shí)肺靜脈37隔離成功率為100%。第三代冷凍球囊組對(duì)于實(shí)時(shí)肺靜脈隔離電位統(tǒng)計(jì)的比例明顯高于第二代冷凍球囊組(89.2%VS60.2%)。而消融手術(shù)所帶來(lái)的不良反映在兩組之間無(wú)明顯差別[10]。而最新的研究表明,第三代冷凍球囊較第二代產(chǎn)品在手術(shù)時(shí)間、冷凍時(shí)間上有所減少,但兩者之間的成功率并沒(méi)有差別[11]。2.冷凍球囊消融對(duì)比射頻導(dǎo)管消融??年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了冷凍球囊消融與射頻導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫患者的多中心實(shí)驗(yàn)研究(FIREANDICE)成果[12],共762例患者隨機(jī)分為CBA組[378例(第二代球囊/279例)]和RFCA組(384例)。平均隨訪(fǎng)18個(gè)月后成果顯示,單次消融術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)率相似(64.1%比65.4%,P=0.74),整體并發(fā)癥(PNP、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、房性心律失常、穿刺部位血腫、心臟填塞、心包積液、神經(jīng)功效損傷、心房食管瘺、消化道并發(fā)癥、死亡)發(fā)生率也無(wú)明顯差別(10.2%比12.8%,P=0.24)。提示冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫的療效不劣于射頻消融,也不增加并發(fā)癥發(fā)生率。近期,一項(xiàng)包含16項(xiàng)研究總共7195例患者的meta分析中指出,冷凍球囊消融的中長(zhǎng)久房顫無(wú)復(fù)發(fā)率及術(shù)中其它指標(biāo)不劣于射頻消融[13]。Murray等[14]通過(guò)對(duì)總共涉及1284例患者的研究進(jìn)行meta分析,其研究成果顯示對(duì)于陣發(fā)性房顫患者的治療,冷凍球囊消融與原則射頻消融的療效是相等的,且冷凍球囊消融組有著不明顯的房顫無(wú)復(fù)發(fā)率及更短的手術(shù)時(shí)間。3.持續(xù)性房顫患者的冷凍球囊消融治療??KoektuerkB等對(duì)冷凍球囊消融治療持續(xù)性房顫肺靜脈隔離療效進(jìn)行了研究隨訪(fǎng),對(duì)100例癥狀性持續(xù)性房顫患者進(jìn)行了第二代冷凍球囊消融,平均手術(shù)時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間為96分鐘及20分鐘,3%的患者出現(xiàn)了膈神經(jīng)麻痹,在平均10.6±6.3月的隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn),67%的患者無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)[15]。KivancYalin等對(duì)133例有癥狀的持續(xù)性房顫患者進(jìn)行第二代冷凍球囊消融治療133例(100%)完畢了即刻肺靜脈隔離,12.6±5.4月的隨訪(fǎng)成果顯示,67%(89/133)的患者無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)[16]。Su等[17]運(yùn)用冷凍球囊導(dǎo)管對(duì)持續(xù)性房顫及長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者進(jìn)行大面積心房基質(zhì)改良,通過(guò)12個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)71%的持續(xù)性房顫患者無(wú)復(fù)發(fā),55%的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者無(wú)復(fù)發(fā)。近期AkkayaE等[18]對(duì)持續(xù)性房顫患者進(jìn)行冷凍球囊肺靜脈隔離聯(lián)合左房頂部劃線(xiàn)消融,37個(gè)月的無(wú)復(fù)發(fā)成功率為70.3%。OmranH等[19]對(duì)來(lái)自11項(xiàng)研究的917例持續(xù)性房顫患者進(jìn)行了meta38分析。其研究成果提示PVI成功率為99.7%,總體的并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%,一過(guò)性的膈神經(jīng)麻痹/損傷發(fā)生率為2.09%,而持續(xù)性的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率僅為0.51%。通過(guò)16個(gè)月的隨訪(fǎng),有68.9%的患者沒(méi)有房性心律失常的復(fù)發(fā)。4.術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常的預(yù)測(cè)因子??有學(xué)者提出冷凍消融過(guò)程中的最低溫度可能是急性肺靜脈隔離成功率的預(yù)測(cè)因素,而對(duì)上側(cè)肺靜脈的最低球囊溫度≥-36℃及下側(cè)肺靜脈的最低球囊溫度≥-33℃可能是肺靜脈隔離失敗的預(yù)測(cè)因素[20]。一項(xiàng)有關(guān)冷凍球囊消融治療房顫的研究中指出,相比于異常的肺靜脈解剖構(gòu)造(如術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)的左側(cè)共干肺靜脈),正常解剖肺靜脈患者的復(fù)發(fā)率更低。Beiert等[21]指出存在左側(cè)共干肺靜脈的房顫患者經(jīng)第二代冷凍球囊消融后的房性心律失常發(fā)生率較正常肺靜脈解剖構(gòu)造房顫患者高。肺靜脈大小及肺靜脈封堵的程度與冷凍消融后肺靜脈重連有關(guān),特別是更長(zhǎng)的球囊復(fù)溫時(shí)間對(duì)持續(xù)的肺靜脈隔離的有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用[22]。ChunKR等[23]指出肺靜脈隔離時(shí)間的延長(zhǎng)是冷凍消融術(shù)后房顫失常復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而近期,日本學(xué)者提出左房容積指數(shù)(LeftAtrialVolumeIndex,LAVI)是持續(xù)性房顫冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,而對(duì)于陣發(fā)性房顫冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)并沒(méi)有預(yù)測(cè)作用[24]。有研究報(bào)道稱(chēng)對(duì)植入人工心臟起搏器的持續(xù)性房顫患者,其冷凍消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率是增高的[25]。5.消融方略的選擇??現(xiàn)在,考慮到抱負(fù)冷凍持續(xù)時(shí)間及冷凍復(fù)溫循環(huán)的的次數(shù),對(duì)于冷凍球囊消融治療心房顫動(dòng)適宜的消融時(shí)間及劑量仍缺少一致的共識(shí)。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō),更建議使用持續(xù)240s的冷凍時(shí)間,進(jìn)行2次循環(huán)。這種方式被證明通過(guò)細(xì)胞膜重復(fù)的冷凍復(fù)溫能夠?qū)π募‘a(chǎn)生更廣泛、更深的損傷。HeegerCH等[26]通過(guò)比較冷凍球囊消融bonus-freeze及non-bonusfreeze,non-bounsfreeze組手術(shù)時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間明顯縮短,且2年隨訪(fǎng)成果提示房顫無(wú)復(fù)發(fā)率兩組間無(wú)明顯差別。CiconteG等[27]運(yùn)用第二代冷凍消融球囊對(duì)143例患者進(jìn)行了單次冷凍時(shí)間持續(xù)180s的導(dǎo)管消融。其研究成果顯示,在單次180s的冷凍消融后有94%的患者完畢了即刻肺靜脈隔離,而在平均1.1±0.4個(gè)冷凍周期后100%的患者完畢了肺靜脈隔離。一年的隨訪(fǎng)成果所示,其中80%的陣發(fā)性房顫患者及73%的持續(xù)性房顫患者無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)。近期,DeRegibusV等[28]在一項(xiàng)有關(guān)對(duì)比180s39及240s冷凍消融持續(xù)時(shí)間的研究中指出,無(wú)論是術(shù)中PVI成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率還是復(fù)發(fā)率在180s組及240s組之間是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的。ChunKR等在ICE-T研究中提出“timetoisolation”的消融方略。其中100例陣發(fā)性房顫患者被隨機(jī)分派到ICE-T組(如果肺靜脈隔離時(shí)間不大于75s則不作bonusfreeze)及對(duì)照組(在肺靜脈隔離成功后加做bonusfreeze),冷凍消融的時(shí)間持續(xù)240s。其研究成果提示,ICE-T組的手術(shù)時(shí)間及X線(xiàn)曝光時(shí)間明顯短于對(duì)照組,且手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。通過(guò)一年的隨訪(fǎng),兩組之間的復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別[23]。與之一致的是,AryanaA等[29]研究發(fā)現(xiàn)不大于60s的肺靜脈隔離時(shí)間與持久的肺靜脈隔離存在親密的關(guān)系。6.并發(fā)癥??整體來(lái)說(shuō),射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥也會(huì)發(fā)生在冷凍球囊消融中,涉及了腹股溝區(qū)的損傷、血栓栓塞、出血、心包積液及心房食管瘺。與射頻消融相比,冷凍球囊消融所致的心臟穿孔較少。肺靜脈狹窄被認(rèn)為是罕見(jiàn)的冷凍球囊消融的后遺癥。研究顯示通過(guò)比較造影劑增強(qiáng)的CT對(duì)冷凍球囊消融治療前后肺靜脈的大小發(fā)現(xiàn),輕、中及重度的肺靜脈狹窄的發(fā)生率為13.8%、4.7%及1%[30,31]。然而,肺靜脈狹窄造成患者出現(xiàn)癥狀或需要干預(yù)治療的只有0.17%。從解剖學(xué)研究角度來(lái)說(shuō),右側(cè)膈神經(jīng)上腔靜脈較近且位于右下肺靜脈的前下方,左側(cè)膈神經(jīng)則靠近左心耳。因此,導(dǎo)管消融肺靜脈的同時(shí)可能會(huì)使鄰近的膈神經(jīng)產(chǎn)生并行的損傷,這不僅僅是發(fā)生在冷凍球囊消融過(guò)程中,也會(huì)發(fā)生在射頻消融的過(guò)程中。運(yùn)用冷凍球囊消融治療房顫,一過(guò)性膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率大概在20%,而持續(xù)性的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率在0-4%之間。更重要的是,由于更廣闊的消融面積或小直徑的冷凍球囊(23mm)的使用,膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生率在第二代冷凍球囊消融過(guò)程中的發(fā)生率被證明是更高的。在冷凍消融前,特別是對(duì)于右側(cè)肺靜脈的消融,必須用可調(diào)彎的導(dǎo)管以?xún)杀堕撝档碾妷浩鸩跎窠?jīng)以監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)的功效。最抱負(fù)的膈神經(jīng)起搏位置位于上腔靜脈與右側(cè)鎖骨下靜脈交匯處或上腔靜脈靠近心房連接處的前外側(cè)。臨床上最慣用的監(jiān)測(cè)辦
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