循環(huán)支持PPT課件

1、危重病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)危重病醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)循環(huán)支持 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 循環(huán)功能不全的支持 血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics) 研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。指標(biāo)縮寫單位計(jì)算方法參考值平均動(dòng)脈壓MAPmmHg直接測(cè)量82 102中心靜脈壓CVPmmHg直接測(cè)量6 12肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWPmmHg直接測(cè)量6 12平均肺動(dòng)脈壓MPAPmmHg直接測(cè)量11 16心率HRbpm直接測(cè)量60 100血紅蛋白含量Hbg/L直接測(cè)量120 160指標(biāo)縮寫單位計(jì)算方法參考值心輸出量COL / min直接測(cè)量5 6每搏輸出量SVml/b

2、eatCO/HR60 90心臟指數(shù)CILmin-1(m2) -1CO/BSA2.8 3.6每搏輸出量指數(shù)SVImlbeat-1(m2) -1SV/BSA30 50體循環(huán)阻力指數(shù)SVRIdynesec/cm5m279.92(MAP-CVP)/CI1760 2600肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRIdynesec/cm5m279.92(MAP-PAWP)/CI45 225指標(biāo)縮寫單位計(jì)算方法參考值右心室做功指數(shù)PVSWIgm -1(m2)-1SVI(MPAPCVP)0.014348左心室做功指數(shù)LVSWIgm -1(m2)-1SVI(MAPPAWP)0.01434468氧輸送DO2mlmin -1(m2)-1

3、CICaO210520720氧耗量VO2mlmin -1(m2)-1CI(CaO2CvO2)10100180氧攝取率O2ext%(CaO2CvO2)/CaO22230 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的：維持最佳氧輸送，保證組織灌注。 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心壓力和心排血量監(jiān)測(cè) 心臟超聲心動(dòng)圖 心電圖 氧輸送和組織灌注 無創(chuàng)血壓： 1.自動(dòng)測(cè)壓技術(shù) 2.Korotkoff音聽診法 3.觸診或多普勒檢測(cè)血流法 4.張力測(cè)量法 是最常用的直接測(cè)壓方法。通過內(nèi)置動(dòng)脈套管借充滿液體的管道與外部壓力換能器相連接。壓力換能器將壓力轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，再經(jīng)濾波后顯示于屏幕上。 適應(yīng)癥： 1.需嚴(yán)格控制血壓者 2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 3

4、.需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本者 應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需要對(duì)血壓進(jìn)行分析 1.對(duì)動(dòng)脈瘤病人而言，如血壓突然升高可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，因此注意收縮壓的變化更有意義。 2.平均動(dòng)脈壓的測(cè)量最為準(zhǔn)確，在評(píng)估重要器官灌注壓時(shí)最為常用。 3.心輸出量低的病人有時(shí)可以通過血管收縮保持正常的血壓，同時(shí)，血管舒張的病人雖有高的心輸出量，也可有低血壓。 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cm12cmH2O。 測(cè)量胸腔內(nèi)大靜脈壓力是一種評(píng)價(jià)循環(huán)血容量和心肌功能的簡(jiǎn)便方法。但除了在低血容量、液體負(fù)荷過多或心衰嚴(yán)重的病人，其絕對(duì)值是無意義的。 做出

5、正確的解釋需要參考中心靜脈壓力對(duì)輸入液體變化的反應(yīng)以及其他監(jiān)測(cè)參數(shù)的改變（如心率、血壓、尿量）和臨床征象（如皮膚顏色、周圍末梢溫度及灌注）。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。 補(bǔ)液試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)： 取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若

6、血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。圖圖8：cvp的測(cè)定裝置的測(cè)定裝置 1953年Lategola和Rath在實(shí)驗(yàn)室試用 20年后Swan和Ganz重新發(fā)現(xiàn)并推廣到臨床 可以測(cè)量CVP MPAP PAWP CO 及抽取混合靜脈血標(biāo)本 適應(yīng)癥：對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況 絕對(duì)禁忌癥：在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重（如右室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三間瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等） 下列情況慎用：1.急性感染性疾病2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)

7、脈內(nèi)膜炎3.束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4.近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常5.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓6.活動(dòng)性風(fēng)濕病7.各種原因所致的嚴(yán)重缺氧8.嚴(yán)重出血傾向9.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓10.疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者 嚴(yán)重并發(fā)癥： 心律失常 導(dǎo)管打結(jié) 肺動(dòng)脈破裂 肺栓塞 感染 瓣膜損傷、誘發(fā)心內(nèi)膜炎、空氣栓塞溫度感受器溫度感受器接接CO測(cè)定插件測(cè)定插件1ml注射器注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)測(cè)CVP30cm7F 7F 全長(zhǎng)全長(zhǎng)110cm110cm dttTBKKTBTVQ2111 心

8、臟超聲技術(shù) 超聲檢查的無創(chuàng)性和在短時(shí)間內(nèi)的可重復(fù)性使之更適用于危重病人的監(jiān)測(cè)。 多平面經(jīng)食管心臟超聲技術(shù) 自動(dòng)三維成像技術(shù) 自動(dòng)邊界檢測(cè)方法 射血分?jǐn)?shù) 面積變化分?jǐn)?shù) 左心室短軸縮短率 室壁增厚率 左心室周徑縮短率 室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 皮膚溫度和顏色,毛細(xì)血管充盈度，出汗情況。 中心外周溫度梯度 尿量 代謝性酸中毒伴血乳酸濃度增加 胃腸粘膜pH值（pHi）pHi是反映胃粘膜缺血,缺氧相當(dāng)敏感的指標(biāo)。內(nèi)臟灌注降低到局部氧輸送不能維持有氧代謝的需要時(shí)，粘膜內(nèi)pH降低。導(dǎo)致通透性增加、粘膜損傷并出現(xiàn)細(xì)菌毒素易位，其釋放的介質(zhì)進(jìn)入體液,出現(xiàn)膿毒敗血癥和多器官功能衰竭。 pHi目前已廣泛用于危重病人監(jiān)測(cè)。 臨床

9、資料證明:pHi在預(yù)測(cè)病人的生存率上有較高的準(zhǔn)確性。 pHi持續(xù)降低，則MODS的發(fā)生率及患者死亡率明顯升高。pHi7.32 正常循環(huán)的基本條件正常循環(huán)的基本條件: : C OC O A-V A-V 微循環(huán)微循環(huán) 回心血量回心血量 靜脈靜脈 小靜脈小靜脈 微小靜脈微小靜脈 CVP CVP PAWPPAWP 前負(fù)荷前負(fù)荷 1. 1. 正常功能的正常功能的血泵血泵. . 2. 2. 充足的充足的血容量血容量( (前負(fù)荷前負(fù)荷). ). 3. 3. 適當(dāng)?shù)倪m當(dāng)?shù)耐庵茏枇ν庵茏枇? (后負(fù)荷后負(fù)荷). ). 4. 4. 合適的合適的心律心律, ,心率心率. . 5. 5. 血液的血液的充分氧合充分氧合

10、. . 6. 6. 通暢的通暢的微循環(huán)微循環(huán). . 治療的目的：糾正基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，恢復(fù)向組織送氧。 呼吸支持：保持呼吸道通暢，必要時(shí)提供機(jī)械通氣。持續(xù)補(bǔ)充氧。 心血管支持：必須達(dá)到并保持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?，保持生命器官灌注的體循環(huán)壓力，以恢復(fù)組織的血流。 80mmHg的平均動(dòng)脈壓可能更為合適。 休克是指有效循環(huán)血容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。 在血流動(dòng)力學(xué)及氧輸送概念被引入臨床后，休克則被描述為氧輸送不能滿足組織代謝的需要。 由于對(duì)于休克血液動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，1975年對(duì)于休克分類做重新調(diào)整，分類主要如下：、低血容量性休克：(Hypovolemic s

11、hock)發(fā)病機(jī)理：指有效循環(huán)血容量的丟失而 引起的休克。包括：外源性的丟失、內(nèi)源性的丟失。 、心源性休克：(Cardiogenic shock)發(fā)病機(jī)理：主要是指由于心功能不全、 泵衰竭而引起的休克。包括：心肌梗塞、心律失常、心功能不 全、心臟瓣膜病變。 3、分布性休克：(Distributive shock)發(fā)病機(jī)理：主要是指血管舒縮功能異常 引起的循環(huán)衰竭。包括：容量血管擴(kuò)張（神經(jīng)性休克、藥 物性、過敏性休克） 動(dòng)靜脈分流增加（感染性休克）。 4、梗阻性休克：(Obstructive shock)發(fā)病機(jī)理：主要是指血流主要通路 受阻而導(dǎo)致的休克。包括：肺動(dòng)脈栓塞、心包填塞、心 包狹窄、腔

12、靜脈梗阻。休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性心源性 左室 右室 / 分布性 感染性 過敏性 / 神經(jīng)源性梗阻性 容量調(diào)節(jié)是循環(huán)支持的首要條件 適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是增加心輸出量的最有效的方法，也是恢復(fù)組織灌注的先決條件 補(bǔ)充什么液體？ 循環(huán)血容量必須在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)。SVEDV12DACB 補(bǔ)什么液體? 原則上是丟失什么就補(bǔ)充什么。 失血性休克:以補(bǔ)充全血為主, 早期無全血時(shí)可以補(bǔ)充膠體液.也可以補(bǔ)充乳酸林格氏液.另外還可以補(bǔ)充壓積紅細(xì)胞+膠體液來代替全血. 感染性休克,低血容量性休克:以補(bǔ)充膠體液為主,同時(shí)補(bǔ)充林格氏液.兩者的比例為1:1.順序?yàn)橄妊a(bǔ)充膠體,后補(bǔ)充晶體.或同時(shí)分開補(bǔ)充. 原則

13、上不補(bǔ)全血. 生理鹽水的補(bǔ)充: 如果無林格氏液,可用生理鹽水代替.量不易太多,防止高氯血癥.如無上述液體,為了應(yīng)急,5%GNS 也可以考慮使用.但不能大量及常規(guī)使用. 5% 10% 50% 的葡萄糖溶液原則上僅作為補(bǔ)充熱量時(shí)用,而不作為擴(kuò)容劑使用.因?yàn)樗鼈兗炔荒鼙Ａ粼谘軆?nèi),而且在休克應(yīng)激狀態(tài)下, 可造成高血糖,反而利尿,減少血容量. 補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度: : 無論是何種休克（除外心源性休克）,一定要早期,快速,大量擴(kuò)容.必要時(shí)應(yīng)同時(shí)開放幾條靜脈通路,甚至深靜脈.以保證充足,快速補(bǔ)液。 治療標(biāo)準(zhǔn): 在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上達(dá)到: Hct. 30-35%. Hgb. 8g%.補(bǔ)多少液體補(bǔ)多少液體? ?

14、補(bǔ)少了,循環(huán)不穩(wěn)定、ARF. 補(bǔ)多了,心功能不全、急性肺水腫,ARDS. 為此我們必須作下列監(jiān)測(cè): A.心電圖: 監(jiān)測(cè)心律,心率. B.放置動(dòng)脈插管: 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓. C.放置尿管: 監(jiān)測(cè)尿/h. D.放置S-G導(dǎo)管: 監(jiān)測(cè)CVP,PAWP,CO,CI,SVR等. 心功能分區(qū)圖反映的是心輸出量與前負(fù)荷之間的相互關(guān)系 正常情況下，所測(cè)的坐標(biāo)在第一區(qū)二一三四2.212PAWP (mmHg) CI(Lmin-1(m2) -1) 第二區(qū)的CI低于正常范圍，PAWP沒有明顯增加，可能的原因是前負(fù)荷不足或心肌收縮力下降。 治療方法：增加前負(fù)荷，或應(yīng)用正性肌力藥物二一三四2.212PAWP (mmHg) CI

15、(Lmin-1(m2) -1) 常用的正性肌力藥物: Dopamine(多巴胺). 藥理作用:具有興奮心肌加強(qiáng)其收縮力的作用. 提高血壓. 抗休克. 增加尿量,保護(hù)腎功能的作用. 興奮多巴胺受體: 2-5g/kg/min. 興奮受體: 5-15g/kg/min. 興奮受體: 15g/kg/min. Dobutrex(多巴酚丁胺). 藥理作用:興奮心肌,增加心肌收縮力,減輕肺水腫.降低PAWP. 一般不提高BP. 大劑量可引起心律失常,血壓下降. 興奮1受體: 2-15g/kg/min.腎上腺素： 藥理作用：由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，對(duì)1、2及1、2受體都產(chǎn)生效應(yīng)，而興奮效應(yīng)比去甲基腎上腺素更強(qiáng)，小劑量

16、可增加心輸出量，隨劑量加大效應(yīng)更為突出，劑量過大效應(yīng)消失。 常用劑量：0.2-0.5g/kg/min. 第三區(qū)提示CI在正常范圍，PAWP高于正常，提示心臟處于高負(fù)荷的代償狀態(tài)。了解原因，應(yīng)用利尿藥物或血管擴(kuò)張藥物調(diào)整心臟的前負(fù)荷，維持心臟的最佳做功狀態(tài)二一三四2.212PAWP (mmHg) CI(Lmin-1(m2) -1) 臨床上病人表現(xiàn)為：CO, BP趨于正常，但病人出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)。 減少輸液量，減慢輸液速度 。 正性肌力藥+ 利尿劑。 正性肌力藥+小劑量血管擴(kuò)張劑。 (常用于心源性休克,或低排高阻型休克.) 常用的血管擴(kuò)張劑: 硝普鈉: 8g/min-400g/min. 硝酸甘

17、油: 5g/min-300g/min. 阿托品: 大劑量. 東莨菪鹼: 大劑量 第四區(qū)提示CI低于正常，同時(shí)PAWP增高，典型的充血性心力衰竭狀態(tài)，治療上以減少前負(fù)荷及增加心肌收縮力為主二一三四2.212PAWP (mmHg) CI(Lmin-1(m2) -1) 這種情況一般都是發(fā)生在心肌梗塞，心功能不全，心源性肺水腫的病人 臨床表現(xiàn)為：病人低血壓伴肺水腫。 治療原則: 1).嚴(yán)格限制液體入量. 2).應(yīng)用正性肌力藥. 3).應(yīng)用利尿劑+血管擴(kuò)張劑. 4).采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP). 通過擴(kuò)容,已獲得較好的CO,但BP仍偏低.(如過敏性休克，神經(jīng)性休克，感染中毒性休克伴明顯的高排低阻

18、.) 治療原則: 根據(jù)BP=COSVR. 考慮應(yīng)用血管收縮藥提高SVR.目前大多數(shù)醫(yī)師都擔(dān)心血管收縮劑可以影響臟器灌注,提出以下方案: PAWP15mmHg PAWP15mmHg 擴(kuò)容擴(kuò)容. . CO10L/min CO15mmHg PAWP15mmHg正性肌力藥正性肌力藥. .利尿劑。利尿劑。 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓65mmHg 10L/min CO10L/min 血管收縮藥血管收縮藥. . 應(yīng)用血管收縮藥應(yīng)用血管收縮藥: : 阿拉明：阿拉明： 10-100g/kg/min. 10-100g/kg/min. 去甲基腎上腺素：去甲基腎上腺素： 0.1-0.5g/kg/min.0.1-0.5g/k

19、g/min. 使用原則使用原則: : 1.時(shí)間越短越好. 2.劑量越小越好. 3.密切觀察尿量/h. 4.嚴(yán)密觀察血?dú)夥治?關(guān)于糾正酸中毒的問題關(guān)于糾正酸中毒的問題: : 危害: 使毛細(xì)血管擴(kuò)張,血液淤積,BP. 使血液粘滯度,易發(fā)生DIC. 使血管活性藥物失活. 使肝素失活. 嚴(yán)重的酸中毒抑制心肌,使CO. 為此,在糾正休克，應(yīng)用血管活性藥物及肝素的同時(shí)一定要糾正酸中毒。 糾酸原則：糾酸原則： 1) 去除病因,糾正休克. 2) 糾酸不宜過于積極,防止發(fā)生代 堿,從而影響氧的釋放. 3）必須保證有良好的通氣和充足的 尿量。 過多碳酸氫鈉的不良影響：過多碳酸氫鈉的不良影響：1)5%NaHCO3可以使血液高滲,高鈉,引起 細(xì)胞水腫. 2)增加血中CO2,使PaCO2,加重呼吸負(fù)擔(dān). 3)增加的CO2可自由進(jìn)入細(xì)胞,從而抑制 細(xì)胞功能. 4)可以使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚胺滅活. 代酸不嚴(yán)重時(shí),如果呼吸,腎功能正常, 血