查房標準化模板課件

1、查房(ch fn)標準化模板第一頁，共七十五頁。查房標準化個案介紹1功能性健康形態(tài)評估2護理診斷、護理目標3 查 房4護理(hl)措施、護理(hl)評價小結(jié)(xioji)5第二頁，共七十五頁。1個案( n)介紹第三頁，共七十五頁。目擊者一、病人資料的來源評估(pn )對象的家庭成員或關(guān)系密切者目前(mqin)或既往的健康記錄或病歷其他(qt)衛(wèi)生保健人員評估對象第四頁，共七十五頁。健康資料的類型 主觀資料 （問診所獲得） S 癥狀（symptom）：評估對象患病(hun bn)后對機體生理功能異常的自身體驗和感受?？陀^(kgun)資料（查體所獲得） O 體征（sign）：評估對象患病后機體的體

2、表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺的改變。 根據(jù)相應(yīng)的評估量表客觀評價 實驗室檢查結(jié)果第五頁，共七十五頁。問 診 內(nèi) 容 一般資料主訴：為患者(hunzh)感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。環(huán)境（工作、家庭）文化年齡健康狀況現(xiàn)病史：患者患病以來健康問題發(fā)生發(fā)展的全過程。既往史功能性健康形態(tài)（11項）第六頁，共七十五頁。家庭圖譜 第七頁，共七十五頁。楊先生， 47歲，初中學歷，曾在礦山上班15年，父母離世，家中獨子，結(jié)婚22年，育有2女，曾身體健壯，無疾病及住院史。目前傷后住院中，主要照顧者為妻子(qz)，家庭圖譜見圖1。個案( n)介紹 既往史47歲，工人(gng rn)大女兒：

3、22歲，棄學，待業(yè)二女兒：22歲，棄學，自學美容美發(fā)46歲，無工作70歲，農(nóng)民68歲，農(nóng)民圖1第八頁，共七十五頁。2017年5月3日以“骨盆骨折術(shù)后”為診斷就診我康復科，接受系統(tǒng)(xtng)康復治療。個案( n)介紹現(xiàn)病史 患者于2017年4月6日在礦山井里工作，因機械故障致co氣體泄露，患者爬梯時吸入有害氣體后出現(xiàn)渾身無力，跌入井底（20米深）致肋骨、腰部、骨盆(gpn)損傷。傷后送于當?shù)兀宓椋┽t(yī)院急救，隨后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接受治療。2017年4月13日在全麻下行“腰椎骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”，“骨盆骨折復位固定術(shù)”，術(shù)后患者雙下肢活動受限，留置尿管。第九頁，共七十五頁。綜合(zngh)治療營養(yǎng)

4、神經(jīng)及促進皮膚(p f)愈合藥物治療康復訓練高壓氧治療(zhlio)生物反饋康復護理第十頁，共七十五頁。2功能性健康形態(tài)(xngti)評估第十一頁，共七十五頁。評價治療和護理(hl)的效果。健康評估目的了解(lioji)個體在健康和生命過程中的經(jīng)歷；尋找促進(cjn)健康或增進最佳身體功能的有利因素；識別護理需要、臨床問題或護理診斷作為選擇護理干預(yù)方案的基礎(chǔ)；健康評估第十二頁，共七十五頁。評估(pn )是護理程序的第一步評估是一個系統(tǒng)的、有目的(md)的護患互動過程護理評估的重點在于(ziy)個體的功能能力和日常生活能力評估過程包括收集資料和臨床判斷護理評估原則第十三頁，共七十五頁。功能性健康

5、形態(tài)評估內(nèi)容07、自我感知與自我認知型態(tài)08、角色與人際關(guān)系形態(tài)06、認知與感受形態(tài)10、壓力與應(yīng)對09、性與生殖01、健康感知(gnzh)與健康處理形態(tài)02、營養(yǎng)(yngyng)與代謝 03、排泄(pixi) 04、活動與運動 05、睡眠與休息 11、價值與信念第十四頁，共七十五頁。健康(jinkng)感知與健康(jinkng)處理形態(tài)1第十五頁，共七十五頁。健康感知與健康處理形態(tài) 個體對健康的理解及自我健康狀態(tài)的感知影響個體或家庭社區(qū)健康狀態(tài)的有利或不利因素維持和促進(cjn)健康的能力遵從醫(yī)療計劃或健康指導的行為評估(pn )方法第十六頁，共七十五頁。例：健康感知(gnzh)與健康處理形

6、態(tài)S1-1 患者傷前身體狀況較好，無過度吸煙、飲酒史，無疾病及住院史，偶爾感冒，口服藥物即可。S1-2 將自己的預(yù)后程度全部寄托于康復醫(yī)生、治療師及護士。O1-1 患者對本(dubn)疾病知識了解程度不足，住院期間依從性較高。 患者(hunzh)為退休人員，小學畢業(yè)，不吸煙喝酒，不參加體檢，平時不看相關(guān)健康類信息，對健康關(guān)注不夠，既往身體健康，否認肝炎肺結(jié)核等傳染病疾病史，否認藥物及食物過敏史。 入院后經(jīng)醫(yī)護人員宣教，了解相關(guān)疾病知識，合理飲食，術(shù)后能遵醫(yī)囑行功能鍛煉，配合治療和護理。第十七頁，共七十五頁。營養(yǎng)(yngyng)與代謝型態(tài)2第十八頁，共七十五頁。營養(yǎng)與代謝型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)涉及個

7、體的食物與液體的攝取與利用，包括營養(yǎng)、體液(ty)平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)四個方面（1）問診：體重、日常飲食模式、出入液量平衡(pnghng)情況、飲食知識、與攝食有關(guān)的機體功能形態(tài)、社會經(jīng)濟狀況、疾病史、用藥史。（2）膳食評估：最簡單的方法為詢問個體每日主食、蔬菜、水果、奶制品、肉類、脂肪等的攝入情況。第十九頁，共七十五頁。營養(yǎng)與代謝型態(tài)表1 膳食評估方法、內(nèi)涵(nihn)與評價第二十頁，共七十五頁。營養(yǎng)與代謝型態(tài)（3）體格檢查：體重、體重指數(shù)(zhsh)、皮褶和肌肉厚度、皮膚、體溫、黏膜、腹部等。通常根據(jù)皮膚粘膜、指甲、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育狀況對營養(yǎng)狀態(tài)做出綜合判斷（表）。表2 營養(yǎng)

8、(yngyng)良好或不佳的臨床癥狀第二十一頁，共七十五頁。營養(yǎng)與代謝型態(tài)（4）輔助檢查用于篩查營養(yǎng)不良的高危人群、量化營養(yǎng)不良程度、發(fā)現(xiàn)某些特殊營養(yǎng)素的缺乏或過多，有助于營養(yǎng)代謝型態(tài)的評估。包括：血清總蛋白、清蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白及總鐵結(jié)合力。氮平衡（NB），即蛋白質(zhì)攝取量與消耗量之間的平衡關(guān)系。氮平衡計算公式為：NB=攝入氮-排出氮=24h蛋白質(zhì)攝取量/6.26-（24h尿素氮+4）。氮平衡值為46g/d時，機體處于最佳健康狀態(tài)。當攝入氮大于排出氮時，稱為正氮平衡；當攝入氮小于排出氮時，稱為負氮平衡。血清總膽固醇及脂蛋白，血清總膽固醇升高、高密度脂蛋白降低(jingd)和低密度脂蛋白升高是心血

9、管疾病的危險信號，應(yīng)重新修訂飲食方案。尿量，尿量減少，尤其是少尿或無尿，可有水鈉潴留而致水腫。第二十二頁，共七十五頁。護理評估(pn )2、營養(yǎng)代謝形態(tài)S1-1 過去1個月中，是因食欲不佳、消化問題、以致(yzh)進食量越來越少。S1-2 近1個月體重減輕，腹部(f b)凹陷，肢體脂肪減少。O1-1 行動力：長期臥床。S1-3 過去1個月內(nèi)曾精神壓力過大。O1-2 皮膚松弛，無光澤，過度角化，頭發(fā)干燥。O1-3 手術(shù)切口未完全愈合，骶尾部帶有壓瘡。平素：患者體重5Kg，體重正常，身高151cm,面色黃白隱隱，口唇淡紅。無貧血貌，眼瞼甲床無蒼白，毛細血管充盈時間正常，皮膚彈性好，飲食有節(jié)，每餐進

10、食1兩米飯，菜吃得比較多，葷素搭配 。入院后：體重無明顯增減，每餐進食半兩米飯，飯菜由家人送入病房，葷素搭配合理 。術(shù)后患者因術(shù)中出血，醫(yī)務(wù)人員宣教予進食高蛋白，高維生素，補血食物如紅棗，菠菜，新鮮水果等。8-18醫(yī)囑輸A型RH陽性血漿140ml和紅細胞懸液1u ，8-20血常規(guī)： RBC3.17*10/L HGB101g/L，8-29 血常規(guī)：RBC 3.45*10/L HGB 108g/L患者無貧血貌，眼瞼甲床無蒼白，毛細血管充盈時間正常，皮膚彈性好。第二十三頁，共七十五頁。傷口床：1.傷口部位：骶尾部2.傷口尺寸: 2.5*1.5cm3.組織類型： 黑色壞死15%， 白色腐肉25% 。

11、4.感染(gnrn)征象：局部：水腫、全身：無5.滲出液：程度：較少類型：渾濁氣味：無6.疼痛NRS評分：0分傷口邊緣(binyun)：1.有滲出物及排泄物的浸漬。2.邊緣干燥。3.傷口邊緣向內(nèi)卷邊。周圍皮膚：1.少量(sholing)浸漬2.表皮脫落3.色素沉著護理評估2、營養(yǎng)代謝形態(tài)壓瘡危險評分：11分 中危正常低值第二十四頁，共七十五頁。排泄(pixi)型態(tài)3第二十五頁，共七十五頁。排泄型態(tài)排泄(pixi)形態(tài)：主要指排便和排尿的功能和形態(tài)。如“便秘” 、“排尿異?！钡?。平素，小便每日6-7次，尿色清，無尿路刺激癥狀，夜尿一次。大便每日一次，黃色成形，排便規(guī)律，不使用緩瀉劑。入院后術(shù)后予

12、留置導尿，尿量2000-2500ml，尿色清，尿道口清潔，予q3-4h夾管開放，訓練膀胱功能，第二天拔除(bch)留置導尿管，小便自解，無尿路刺激癥狀。8-13患者感腹脹，無腹痛，惡心嘔吐不適，查體：腹部膨朧，腹軟，無壓痛，反跳痛，肛門排氣存在，經(jīng)按摩腹部后，解大便一次，質(zhì)硬，排便費力?，F(xiàn)患者每日解黃色便一次，無腹痛，腹脹不適。第二十六頁，共七十五頁?；颊邆按笮”沩槙常斜锬蛄晳T，少有便秘情況。5.5 間導過程中輕輕撫摸腹部，降結(jié)腸處有條狀硬塊。4.6 自受傷后出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道，排便困難，表現(xiàn)為反射性大腸功能障礙。O1-2O1-15.5 交談過程中得知患者每日飲食量少，大多為油膩食物，飲水勉

13、強達到500-800毫升。排尿情況：4月 16日 5 月 3 日因傷后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，排尿障礙，留置導尿。O1-3S1-2例3、排泄(pixi)形態(tài)S1-1第二十七頁，共七十五頁?；顒?hu dng)與運動型態(tài)4第二十八頁，共七十五頁?；顒优c運動型態(tài)日常生活活動休閑娛樂(yl)鍛煉的方式及與之有關(guān)的活動能力活動耐力與日常生活自理能力。評估重點1. 活動與運動形式：日常生活活動、休閑娛樂活動和日常體格鍛煉習慣。2. 機體的生理功能能否(nn fu)滿足日常生活活動的需要。3. 個體的活動耐力。4. 影響活動耐力的因素。評估(pn )內(nèi)容第二十九頁，共七十五頁?；顒优c運動型態(tài)血細胞計數(shù)、血紅蛋白

14、、紅細胞比容：后兩者減少常提示(tsh)提示(tsh)血液攜氧能力下降；血脂：是心血管病的高危因素；血清酶：升高見于心肌梗死，提示心功能受損；血氣分析：反映肺換氣功能1.實驗室檢查(jinch)2、輔助檢查：主要包括(boku)心血管檢查和肺功能檢查第三十頁，共七十五頁。 患者住院前，愛好散步，很少從事家務(wù)勞動，主要(zhyo)以休息為主 。 患者入院后在床上由家屬協(xié)助自行翻身，在醫(yī)護人員指導下定時協(xié)助翻身按摩，行深呼吸，有效咳嗽及擴胸鍛煉，雙下肢主被動肌肉收縮，被動按摩及足趾伸屈活動鍛煉。 8-27患者在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下在床邊站立5分鐘，無頭痛頭暈不適，逐漸床邊行走?，F(xiàn)患者每日在專人陪護下，使

15、用助行器在病房內(nèi)行走兩次，每次30分鐘。例4、活動與運動(yndng)形態(tài)第三十一頁，共七十五頁。護理評估4、活動(hu dng)與運動形態(tài)S1-1 患者平時從事重體力工作，除日常生活活動外，無其他運動。S1-2 4月6日在工作過程中意外受傷，手術(shù)后臥床制動。O1-2 5月3日：雙下肢肌肉萎縮，腹股溝水平以下感覺減退，鞍區(qū)感覺消失，雙側(cè)小腿內(nèi)外側(cè)以下感覺消失，雙下肢各肌群肌力：雙側(cè)髂腰?。鹤髠?cè)(zu c)1級，右側(cè)1級；雙側(cè)股四頭肌肌力1級，雙側(cè)脛前肌肌力0級；雙側(cè)足拇趾背伸肌力0級，雙下肢肌張力減低。ADL評分(png fn)：10分 重度依賴第三十二頁，共七十五頁。睡眠(shumin)休息

16、型態(tài)5第三十三頁，共七十五頁。例5、休息(xi xi)與睡眠形態(tài) S1-1 患者平時晚上 911 點就寢，早上 56 點起床，表示：“家裡有小孩，因上班疲勞，早睡早起，但白天無打瞌睡情況”。 S1-2 5月4日患者主訴：“整夜睡不著覺，已經(jīng)有三個星期時間了，白天沒有(mi yu)精神訓練。”患者(hunzh)平時睡眠情況，易醒，術(shù)后睡眠狀況，有無服用促進眠藥物 睡眠平時好，一般19：00以后睡，早上5:00起床，有午休習慣。 入院后20：00睡覺，早上5：00醒，中午要午休。 患者2年前老伴去世后晚上難以入睡，夜寐易醒，1年前自服艾司唑侖片一片qn后一般11點入睡，4-5點醒來，到清醒到6點起

17、床，睡眠質(zhì)量一般，無午睡習慣，中午多看電視打發(fā)時間。 入院后繼續(xù)服用艾司唑侖片，因擔心疾病恢復，傷口疼痛等原因影響睡眠，夜間時寐時醒，入睡4-5小時，中午不午睡。術(shù)后患者逐漸適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，生活，心態(tài)調(diào)整好，睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，每晚9點入睡，5點醒來，白天午睡0.5小時左右，睡眠質(zhì)量好。第三十四頁，共七十五頁。認知與感受(gnshu)形態(tài)6第三十五頁，共七十五頁。認知與感受形態(tài)認知(rn zh)水平的評估思維能力的評估-抽象思維功能-洞察力-判斷力語言能力(nngl)的評估定向力的評估 意識的評估年齡(ninlng)受教育水平生活經(jīng)歷文化背景疾病藥物作用酗酒吸毒影響認知的因素第三十六頁，共七十五頁。例

18、6、認知與感受(gnshu)形態(tài)截癱(jitn)，雙下肢感覺運動功能障礙，理解力、定向力正常。疼痛評分標準（VAS數(shù)字評分法）無疼痛0分有輕微的疼痛，患者能忍受3分以下患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應(yīng)給與臨床處置4 -6分患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍7-10分將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。 患者聽力正常，有老花眼，無溝通障礙，語速適中，口齒清楚，能正確的述說自己的感受和要求，但對自身疾病缺乏了解(lioji)，能積極配合治療，遵醫(yī)行為良好。第三十七頁，共七十五頁。自我感知(gnzh)與自我認

19、知型態(tài)7第三十八頁，共七十五頁。自我感知與自我認知型態(tài)患者自發(fā)病以來，精神可，對自身健康關(guān)注，患者性格開朗，面對(min du)疾病積極樂觀，對自身疾病一知半解?；颊咄诵萑藛T，入院后缺乏對疾病的了解，經(jīng)醫(yī)護人員宣教(xunjio)，對疾病有一定了解，信任主管醫(yī)生，希望早日治愈康復出院?；颊呤軅?，對疾病預(yù)后擔憂，術(shù)后右下肢肌力感覺逐漸恢復，患者逐漸恢復信心，努力配合治療和護理。第三十九頁，共七十五頁。例7、自我(zw)感知與自我認知型態(tài)焦慮(jiol)評分量表：60分，屬于中度焦慮第四十頁，共七十五頁。角色與人際關(guān)系(rn j un x)形態(tài)8第四十一頁，共七十五頁。 患者為人夫，為人父，兩個

20、(lin )女兒，患者與妻子因工作原因分居15年。有岳父岳母，不一起生活。8月2日患者兩個小孩到醫(yī)院看望，陪同患者1個月，互動氣氛良好。例8、角色(ju s)與人際關(guān)系形態(tài)第四十二頁，共七十五頁。性與生殖(shngzh)形態(tài)9第四十三頁，共七十五頁。 S1-1 患者平日身體健康，已育幼兩個女兒(n r)，沒有再要孩子的打算。 O1-1 傷后提睪反射消失。例 9、性與生殖(shngzh)形態(tài) 患者15歲月(suyu)經(jīng)初潮，經(jīng)期28-30天，經(jīng)量正常，20歲結(jié)婚，育有一個女兒二個兒子 。第四十四頁，共七十五頁。壓力(yl)因素與耐受形態(tài)10應(yīng)對(yngdu)應(yīng)激型態(tài)第四十五頁，共七十五頁。 S1

21、-1 4月20日患者情緒低落，自述：“不想接受現(xiàn)實，以后(yhu)怎么生活”，并出現(xiàn)輕生念頭。S1-2 患者為家庭支持者與生活來源，現(xiàn)狀況使得家中經(jīng)濟壓力增大，雖然受傷住院期間醫(yī)藥費為賠償款，但患者擔心以后回家該如何生活，生活來源怎么辦。例 10、壓力因素與耐受(nai shu)形態(tài)遇到重要事情能與家人商量后決定(judng)，此次患病精神可，手術(shù)后生活有家人照顧，性格樂觀，對此次治療充滿信心。第四十六頁，共七十五頁。價值(jizh)與信念形態(tài)11第四十七頁，共七十五頁。3護理(hl)診斷第四十八頁，共七十五頁。護理診斷原則按主次(zhc)確立診斷已發(fā)生(fshng)的潛在(qinzi)的心理

22、的最多不超過5個第四十九頁，共七十五頁。皮膚完整性受損與皮膚破潰有關(guān)便秘神經(jīng)源性腸道；長期臥床；排便環(huán)境改變自理缺陷與癱瘓（截癱）有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）與焦慮有關(guān)第五十頁，共七十五頁。軀體移動障礙與癱瘓、骨折有關(guān)潛在危險性感染與排尿障礙有關(guān)焦慮與預(yù)后不清有關(guān)潛在并發(fā)癥與下肢深靜脈血栓有關(guān)第五十一頁，共七十五頁。4護理(hl)措施及評價第五十二頁，共七十五頁。護理措施及評價護理措施如若(rru)沒有效果，應(yīng)重新制定護理計劃010203041234與護理(hl)診斷對應(yīng)措施準確，避免語言(yyn)空洞描述盡量用視頻、圖片、評估表等形似進行說明第五十三頁，共七十五頁。1、皮膚(p f)完整性受

23、損護理(hl)目標1、破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染2、不出現(xiàn)新的皮膚損傷3、破損皮膚愈合4、病人（家屬(jish)）能復述皮損護理的要點1、根據(jù)傷口濕性愈合原則進行傷口換藥；2、5.4 壓瘡處給予鹽水棉球清洗結(jié)痂處及周圍皮膚，清創(chuàng)膠自溶性清創(chuàng)+機械性清創(chuàng)處理，銀離子填塞，有邊泡沫敷料覆蓋。3、5.4起，定時按序協(xié)助病人更換體位，發(fā)放大棉枕，行底尾部及骨隆突處減壓，指導患者使用氣墊床。避免用力擦、搓、洗及骨突受壓部位使用爽身粉。4、5.5 指導患者增加蛋白攝入，主要是食補：每天吃2個蟬蛹，蛋白質(zhì)粉每晚一次。5、隨后每2天換藥一次，傷口情況變化時隨時更改換藥計劃。護理措施第五十四頁，共七十五頁。5.4-

24、6.10 患者傷口愈合(yh)情況較好，其他處皮膚無再次破潰出現(xiàn) ，現(xiàn)傷口面積：2*1.3cm，傷口床紅色，濕潤，傷口周圍皮膚正常，處于愈合階段?；颊咭涯苷_完成皮膚自我管理。皮膚完整性受損護理(hl)評價6月10日5月16日5月31日護理(hl)評價第五十五頁，共七十五頁。2、便秘(bin m)護理(hl)目標5.6 患者可大量(dling)排出宿便5.7 患者可以獨立完成正確的腸道按摩方法5.12 養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，開塞露使用劑量減少為一次1-2支。1、5.6 用吸痰管深部注入3支開塞露并加手指驅(qū)便法輔助排便。2、5.6-5.12 排空膀胱后給予低頻電治療，12處方，30min，腹部并置

25、，每日2次，促進腸蠕動治療。3、5.7 膀胱空虛時指導患者正確腹部按摩方法，每個腸段順時針打圈按摩法。4、每日晨起空腹飲300毫升蜂蜜水。5、5.7飲食中增加纖維素含量，減少食用油膩食物，多食水果青菜。6、告知患者每2天排一次便，盡量晨起早飯后30min排便，或者每天睡前排便。7、6.20 患者開始坐輪椅，指導患者輪椅上坐位排便。護理措施第五十六頁，共七十五頁。護理(hl)評價便秘護理(hl)評價1. 5.6 患者(hunzh)排出大量宿便，按摩腹部時腸道內(nèi)無糞塊。2. 5.6 患者已經(jīng)掌握腹部按摩要領(lǐng)，并能正確實施。3. 5.12 患者排便周期為兩天一次，每次使用1-2支開塞露輔助排便。4.

26、 6.25 患者坐位排便，偶有排便無力時用半支開塞露輔助排便。第五十七頁，共七十五頁。3、自理(zl)缺陷護理(hl)目標1. 5.20病人能夠自行翻身，洗漱，進食等。2. 6.20 病人可獨立(dl)操縱輪椅。3. 7.1 病人能夠達到最佳的自理水平，表現(xiàn)為日常生活能力有所提高。1. 指導患者正確床上轉(zhuǎn)移方法2. 每日操作過程中主動要求患者共同參與，增加患者積極能動性。3. 常用物品放在病人容易拿到的地方4. 要求患者積極參加科室組織的作業(yè)沙龍活動。護理措施第五十八頁，共七十五頁。護理(hl)評價自理(zl)缺陷護理評價1、5.15 患者可根據(jù)護士的指導方法進行獨立翻身及床上轉(zhuǎn)移。2、5.2

27、0 家屬(jish)協(xié)助床頭搖起，可獨立在床上洗臉、刷牙，進食。 自行手工制作簡易足托矯形器。3、6.20 患者可獨立操控輪椅進行轉(zhuǎn)移。第五十九頁，共七十五頁。4、睡眠形態(tài)(xngti)紊亂護理(hl)目標1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。2.病人主訴(zh s)已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免睡前看手機及電視。在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，保持病室內(nèi)溫度20-22，蓋舒適被品。2.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表，避免熬夜。3.減少晚飯后的飲水量，有計劃的安排好導尿次數(shù)及時間，

28、盡量減少對病人睡眠的干擾。4.遵醫(yī)囑給“安神膠囊”睡前服用。5.護理操作過程中、查房時結(jié)合家屬共同實施心理疏導，根據(jù)患者心情告知其預(yù)后情況。護理措施第六十頁，共七十五頁。護理(hl)評價睡眠形態(tài)紊亂(wnlun)護理評價1、5.8 患者自述近期睡眠質(zhì)量較好。2、5.12 停止服用輔助睡眠藥物。3、5.14 患者自述精力充沛，每天中午午休(w xi)1小時，每晚10點睡覺，夜間醒2次，白天訓練時未感疲倦。第六十一頁，共七十五頁。5、軀體移動(ydng)障礙護理(hl)目標1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎。3.病人在幫助下可進行(jn

29、xng)活動。4.病人能獨立進行軀體活動。1.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。2.良肢位擺放，防止關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。3.協(xié)助患者被動肢體活動，踝泵訓練等。4.指導正確床上轉(zhuǎn)移方法。5.指導患者正確使用支具及輪椅。護理措施第六十二頁，共七十五頁。護理(hl)評價軀體移動(ydng)障礙護理評價1.患者肢體能力(nngl)較住院前有所增加，現(xiàn)患者下肢肌力：雙側(cè)髂腰肌肌力2級，雙側(cè)股四頭肌肌力2級。2.住院過程中無靜脈血栓發(fā)生。3.患者可自行翻身坐起，完成床輪椅轉(zhuǎn)移。第六十三頁，共七十五頁。6、潛在(qinzi)危險性感染主客觀資料(zlio)1、O1-1：5.4尿常規(guī)：細菌310.20/

30、ul2、O1-2：引流(ynli)袋內(nèi)尿液為深黃色，引流管中有大量黃色沉淀物。3、O1-3：無全身癥狀。護理目標1.尿液顏色清，沉淀物減少。2.尿常規(guī)指標正常。3.低壓儲尿，保護上尿路。4.避免膀胱過度充盈，保持正常膀胱容量。第六十四頁，共七十五頁。潛在危險性感染(gnrn)護理措施1. 5月4日對其進行膀胱容量測定，結(jié)果顯示：患者膀胱順應(yīng)性較好，感覺消失(xiosh)，全程無漏尿，最大安全壓力為15cmH2O,安全容量為500毫升，拔出留置尿管，開始行間歇導尿。2. 制定引水計劃：每日飲水(ynshu)量1500-2000毫升，包括粥、湯、水果、液體等。清晨喝粥，9:00-10:00飲水(y

31、nshu)400毫升；午飯時進水（湯）300毫升，14:00-15:00飲水(ynshu)400毫升；晚餐時飲水(ynshu)200毫升。19:00-20:00進水（牛奶）300毫升。日間輸液時間段禁止大量飲水(ynshu)。3. 導尿頻次：導尿按正規(guī)操作流程進行，每日根據(jù)單位時間內(nèi)飲水量進行評估尿量或使用膀胱掃描儀測量膀胱容量。每天4-6次，導尿量控制在400毫升左右，避免過度充盈。4. 5.10：導尿前床頭抬高，取半臥位姿勢導尿。第六十五頁，共七十五頁。1. 5.27 尿常規(guī)：0/ul。2. 5.10 尿液顏色清，沉渣無。3. 膀胱管理過程中無上尿路損害，膀胱容量及收縮功能(gngnng)趨于正常。4. 8.5 患者可自行間歇導尿。護理(hl)評價潛在危險性感染護理(hl)評價第六十六頁，共七十五頁。7、潛在危險性下肢深靜脈(jngmi)血栓主客觀資料(zlio)1、O1-1：5.3 患者臥床(w chun)制動護理目標住院期間無血栓發(fā)生第六十七頁，共七十五頁。1.飲食：進食低脂富含纖維素食物，以保持大便通暢(tngchng)，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 2.體位(t wi)：良姿位擺放，正確抬高下肢 3.活動：加強下肢被動訓練（踝泵