醫(yī)院消化內(nèi)科食管靜脈曲張破裂出血診療常規(guī)

醫(yī)院消化內(nèi)科食管靜脈曲張破裂出血診療常規(guī)【診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)肝硬化患者有門脈高壓癥，突然出現(xiàn)嘔血及（或）黑糞，量多少不等。嚴(yán)重者出現(xiàn)神志淡漠、四肢濕冷、脈搏增快、血壓降低、尿量減少等休克表現(xiàn)。二、輔助檢查內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯食管靜脈曲張并有活動(dòng)性出血、血痂、血泡或紅色征，且可除外因急性食管、胃、十二指腸粘膜病變或門脈高壓性胃粘膜病變出血者?！局委熢瓌t與方法】1.急性出血的治療（1）重癥監(jiān)護(hù)臥床、禁食、保持氣道通暢、補(bǔ)充凝血因子、用抗生素預(yù)防感染、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定，密切監(jiān)測生命體征及出血情況。必要時(shí)輸血。（2）藥物治療：①生長抑素及其衍生物奧曲肽（善寧）的臨床應(yīng)用取得了很好的效果，該類藥物具有選擇性減少內(nèi)臟血流量、降低門脈壓及減少側(cè)枝循環(huán)血流量的作用，對全身血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。有兩種制劑14肽生長抑素（思他寧）首劑250ug靜脈推注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，起效快，半衰期短。人工合成的8肽生長抑素（奧曲肽、善寧）半衰期較長，首劑100ug靜脈推注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；生長抑素及其類似物可連續(xù)使用5d甚至更長時(shí)間。②垂體后葉素0.4u/min靜脈點(diǎn)滴，可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，達(dá)到止血效果，止血率60%左右。副作用有腹痛、血壓升高、心絞痛等，禁用于有心血管疾病者。可合并使用硝酸甘油，減少垂體后葉素的副作用，并通過降低門脈阻力，增強(qiáng)降門脈壓力作用。垂體后葉素的衍生物三甘氨酰賴氨酸（特利加壓素）止血效果好，副作用小，也可應(yīng)用。③質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用：當(dāng)胃液PH<5，可以提高止血成功率。PPI臨床應(yīng)用種類較多，包括埃索美拉唑，奧美拉唑，泮托拉唑等。一般情況下，PPI40-80mg/靜脈滴注。對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI8mg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。④抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。早期再出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。因此，對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類，若過敏，則選用喹諾酮類。（3）三腔兩囊管壓迫適用于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血措施，可為急救治療贏得時(shí)間，也為進(jìn)一步做內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。（4）（5）急癥手術(shù)上述急癥治療后仍出血不止，或止血后早期復(fù)發(fā)出血者，尤其反復(fù)多次出血的病例，應(yīng)手術(shù)為好。（6）介入治療經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）適用于無手術(shù)條件者，術(shù)后門脈壓力下降，止血效果好，但易發(fā)生肝性腦病和支架堵塞。經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，是直接栓塞曲張的胃底和食管靜脈的治療方法，相當(dāng)于外科斷流術(shù)，也可應(yīng)用。2.預(yù)防再出血：（1）藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾，通過其β受體阻滯作用，降低門靜脈血流量而降低門靜脈壓力，用法：從10mg/d開始，每日2次，逐漸至最大耐受劑量。應(yīng)長期使用達(dá)到：HVPG下降到12mmHg以下或較基線水平下降＞20%，若不能檢測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分。禁忌證：竇性心動(dòng)過緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病。（2）內(nèi)鏡治療：目的是根除靜脈曲張。EVL是預(yù)防靜脈曲張