神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(詳細(xì))(標(biāo)準(zhǔn)版)

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查包括一般檢查、腦神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)系統(tǒng)檢查、反射檢查和自主神經(jīng)功能檢查等六。一、一般檢查：一般檢查包括患者的一般狀況如意識(shí)精神狀態(tài)、腦膜刺激征和頭部、頸部、軀干、四肢等檢查。1意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度。意識(shí)障礙通常分為：(嗜是礙現(xiàn)精，作減少，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；雖能被喚醒、正確回答問(wèn)題及配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。(昏水需或痛激方能喚醒，醒后表情茫然，能含混地回答簡(jiǎn)單問(wèn)話(huà)，不能配合檢查，刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。(昏意表合自睜開(kāi)、對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng)、面部和肢體無(wú)目的性動(dòng)作，疼痛刺激可能無(wú)反應(yīng)或引發(fā)通過(guò)脊髓或腦干通路傳遞的無(wú)目的反射動(dòng)作。1)淺昏迷：患者意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激如壓眶可有反應(yīng)，可有較少無(wú)意識(shí)動(dòng)作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無(wú)明顯改變。2)中昏迷：疼痛反應(yīng)消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射減弱，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。3、咳嗽反射和吞咽反射消失；四肢遲緩性癱，腱反射、病理反射消失，呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能障礙。特殊意識(shí)障礙包括：①譫妄狀態(tài)：患者的覺(jué)醒水平、注意力定向力知覺(jué)智能和情感等發(fā)生極大紊亂，常伴激惹、焦慮、恐怖、視幻覺(jué)和片斷妄想等，可呈間歇性嗜睡，有時(shí)徹夜不眠；可伴發(fā)熱，酒精或藥物依賴(lài)者戒斷性譫妄易伴癲病發(fā)作。②模糊狀態(tài)：起病較緩慢，定向力障礙多不嚴(yán)重，表現(xiàn)淡漠、嗜睡、注意力缺陷。2面；并通過(guò)對(duì)患者的理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。3g征、Brudznski征等。檢方法包：(屈可程被動(dòng)屈頸受限，但需排除頸椎病。(克格()征者臥處屈曲成直角，檢查者于處試行伸直小腿，如伸直受限角5為g陽(yáng)。(布基(Brudzinski者頸現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲；一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對(duì)側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲，均為Brudzinski征(+)。4、頭部和頸部（略：一般不做詳細(xì)檢查。二、腦神經(jīng)檢查：1、嗅神經(jīng)（Ⅰ：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)嗅幻覺(jué)等主觀嗅覺(jué)障礙。一般不做詳細(xì)檢查。2、視神經(jīng)（Ⅱ：主要檢查視力、視野和眼底。一般不做詳細(xì)檢查，視力、視野詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)異常。3、眼和經(jīng)(Ⅵ共配眼球，時(shí)。最好坐位。(外察否有下球前突、同。(眼：部?jī)刹槭种?，并隨之向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)。觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限方向和程度，有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。(瞳射孔形及對(duì)稱(chēng)。正常瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大，位置居中，邊緣整齊，直徑3~4m。<2mm為瞳孔，>mm為孔擴(kuò)大；但兒童的瞳孔稍大，老年人稍小。①光反射：是光線(xiàn)刺激引起瞳孔收縮，感光瞳孔縮小稱(chēng)為直接光反射，對(duì)側(cè)未感光瞳孔也收縮稱(chēng)為間接光反射。檢查時(shí)囑患者注視遠(yuǎn)處，用電筒光從側(cè)方分別照射瞳孔，觀察是否呈活躍和對(duì)稱(chēng)收縮。②調(diào)節(jié)反射：兩眼注視遠(yuǎn)處物體時(shí)再突然注視近物，出現(xiàn)兩眼會(huì)聚、瞳孔縮小。4、三叉神經(jīng)(V)：是混合神經(jīng)，主要支配面部感覺(jué)和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)最好選取坐。(面用棉熱分測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛、溫和觸覺(jué)，兩側(cè)及內(nèi)外對(duì)比。(咀運(yùn)先否咬，用雙手壓緊雙側(cè)顳肌、咬肌，讓患者做咀嚼動(dòng)作，感知肌張力和肌力，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)等。再?lài)诨颊邚埧冢陨舷麻T(mén)齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，判定下頜有無(wú)偏斜。反射：①角膜反射：檢查者用細(xì)棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)雙眼瞬目動(dòng)作；受試側(cè)瞬目稱(chēng)為直接角膜反射，對(duì)側(cè)瞬目為間接角膜反射。②下頜反射：患者略張口，輕扣擊置于其下頜中央的檢查者拇指，引起下頜上提，正常人不易引出腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射增強(qiáng)。5經(jīng)Ⅶ)：神情為主前3味纖。取位。(面：紋、口否對(duì)稱(chēng)，然后讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無(wú)癱瘓及是否對(duì)稱(chēng)。(味者查蘸糖食，、個(gè)一。先可試側(cè)試溶需水。6、位經(jīng)Ⅷ：分為蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)兩部分。(蝸：覺(jué)時(shí)聾。般不細(xì)詢(xún)有。(前：現(xiàn)嘔震平衡。詳，有。7、經(jīng)Ⅹ：二在剖功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受累，故同時(shí)檢查。最好選取坐位。(運(yùn)檢查發(fā)音有否聲音嘶啞帶鼻音或完全失音,囑患者張口,觀察懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭弓是否對(duì)，。(感用壓觸腭壁觀察感。(味覺(jué)：舌咽神經(jīng)支配舌后3味覺(jué)檢法面神經(jīng)。(反咽患，分觸正縮(作應(yīng)。②眼心反射：檢查者用中指與食指對(duì)雙側(cè)眼球逐漸施加壓力200秒少102次/分③頸動(dòng)脈竇反射：檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處引起心率減慢，頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者按壓時(shí)可引起心率過(guò)緩、血壓下降和暈厥，須謹(jǐn)慎行之。8經(jīng)Ⅺ)位。檢患阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩，檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部功能，比較收縮時(shí)雙側(cè)的肌力和堅(jiān)實(shí)度。9經(jīng)Ⅻ)最好選取坐位。腔位置及形態(tài)，然后觀察有否伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動(dòng)。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查包括肌營(yíng)養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)及步態(tài)等。1肌肉形態(tài)和營(yíng)養(yǎng)觀察和比較雙側(cè)對(duì)稱(chēng)部位肌肉外形及體積，有無(wú)肌萎縮、假性肥大及其分布范圍。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見(jiàn)肌萎縮，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良可見(jiàn)肌肉假肥大，表現(xiàn)外觀肥大、觸之堅(jiān)硬，但肌力弱，常見(jiàn)于腓腸肌和三角肌。2肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。取平臥位。檢查時(shí)囑患者肌肉放松，觸摸感受肌肉硬度，并被動(dòng)屈伸肢體感知阻力。①肌張力減低：表現(xiàn)肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大。②肌張力增高：表現(xiàn)肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加。3肌力是指肌肉的收縮力一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋前和旋后等功能。一般選取平臥六(~5級(jí)肌記法查讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢(shì)時(shí)，檢查者用力改變其姿勢(shì)，判斷肌力01不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；3開(kāi)床面，但不能抵抗阻力；4

級(jí)：肢體能抵抗重力離級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)：正常肌力。(肌群肌力測(cè)定一般選取平臥列、伸；④指：屈、伸；⑤髖：屈、伸、外展、內(nèi)收；⑥；⑨頸：前屈、后伸；⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻力，觀察腹肌收縮力；俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力。4不自主運(yùn)動(dòng)觀察患者有否不能隨意控制的舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)肌束顫動(dòng)顫搐肌陣攣靜止性、動(dòng)作性和姿勢(shì)程度和規(guī)律，與情緒動(dòng)作、寒冷、飲酒等的關(guān)系，并注意詢(xún)問(wèn)家族史。5共濟(jì)運(yùn)動(dòng)首先詢(xún)問(wèn)患者日?；顒?dòng)如吃飯穿衣、，：(1指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。()跟-膝-脛試驗(yàn)：取仰臥位，上舉一側(cè)下肢，用足跟觸及對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。(快替囑前旋后或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，或用足趾反復(fù)快速叩擊地面等。(閉目難立征：患者雙足并攏站，雙手向前平伸、閉目。四、感覺(jué)系統(tǒng)檢查：感覺(jué)系統(tǒng)檢查主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差，檢查時(shí)患者閉目，一般取平臥位。注意左右、近遠(yuǎn)端對(duì)比，自感覺(jué)缺失部位查向正常部位，自肢體遠(yuǎn)端查向近端，必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問(wèn)一般重點(diǎn)檢查痛、觸覺(jué)，其他不做詳細(xì)檢查。1疼痛；②觸覺(jué)：用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢(xún)問(wèn)有無(wú)感水0°~0℃)水(40°~50c)的玻璃試管，分別接觸皮膚，辨別冷、熱感。如痛、觸覺(jué)無(wú)改變，一般可不必再查溫度覺(jué)。2深感覺(jué)①運(yùn)動(dòng)覺(jué)檢查者用手指輕輕夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)，讓患者辨別“向上“向下”移動(dòng)，如感覺(jué)不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)；②位置覺(jué)：檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿；③振動(dòng)覺(jué)：將振動(dòng)的音叉柄置于骨隆起處，如手指、橈尺骨莖突、鷹嘴、鎖骨、足趾、內(nèi)外踝、脛骨、膝、髂前上棘和肋骨等處，詢(xún)問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感和持續(xù)時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比，由于儀器設(shè)備所限，一般不檢查。3合質(zhì))感定手簽輕觸病人皮膚后，讓其指出受觸的部位；②兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查者用分開(kāi)一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸病人皮膚，如患者感覺(jué)為兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力相等，正常值指尖為2~4m，手背2~3c，軀干6-7cm；③圖形覺(jué)檢查者用鈍針在皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形，如三角形、圓形或1、2、3等數(shù)字，讓患者辨出，應(yīng)雙側(cè)對(duì)照；④實(shí)體覺(jué)令病人用單手觸摸常用物品如鑰匙紐扣鋼筆、硬幣等，說(shuō)出物品形狀和名稱(chēng)，兩手比較。五、反射檢查：反射檢查包括深反射、淺反射、陣攣和病理反射等。1、深反射：為肌腱和關(guān)節(jié)反射。()肱二反屈角拇指位指位置于患者肘部肱二頭肌上用右手持叩診錘擊左指甲，反射為肱二頭肌收縮，引起屈肘。()肱三反者托持其上臂用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌鍵，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。(橈患者前臂半屈半旋前位骨。(膝患取位小完松弛垂與腿成直角；臥位時(shí)檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成12°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。(踝約0左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈；或俯臥位屈膝90°檢查者用左手按足跖再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床，叩擊跟腱。6mn屈腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇?dòng)中指指甲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲。2淺反射角膜反射咽反射和軟腭反射見(jiàn)腦神經(jīng)檢查。3、病理反射：主要檢查巴彬斯(Babinski征是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾跟部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，反射陽(yáng)性反應(yīng)