膽脂瘤中耳炎開(kāi)放式鼓室成形術(shù)伴聽(tīng)骨鏈重建的療效分析

膽脂瘤中耳炎開(kāi)放式鼓室成形術(shù)伴聽(tīng)骨鏈重建的療效分析

隨著術(shù)后聽(tīng)力重建要求的提高，膽脂瘤中耳炎患者的手術(shù)治療主要采用完壁式（cwt）或開(kāi)放式（cwdt）鼓室形成和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。從重建效果來(lái)看,雖然CWUT優(yōu)于CWDT,但前者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于后者,而對(duì)于CWDT伴一期聽(tīng)骨鏈重建效果及其影響因素,文獻(xiàn)報(bào)道不多。本文回顧性分析行CWDT伴一期聽(tīng)骨鏈重建的142例膽脂瘤中耳炎患者資料,分析術(shù)后聽(tīng)覺(jué)重建效果及其影響因素。1材料和方法1.1聽(tīng)骨鏈重建術(shù)前患者一般資料收集2005年6月至2008年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科初次行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)伴一期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的142例(142耳)膽脂瘤中耳炎患者資料。術(shù)前反復(fù)膿性耳漏伴聽(tīng)力下降3~42年,平均(12.7±10.8)年,術(shù)前顳骨CT示膽脂瘤中耳炎伴聽(tīng)骨鏈損傷,乳突氣化差,呈硬化型或板障型。所有患者術(shù)前常規(guī)行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查。同時(shí),患者入院手術(shù)前常規(guī)使用抗生素滴耳液控制感染,干耳1月左右入院手術(shù)。1.2聽(tīng)骨鏈私家車膜的安裝患者全身麻醉后,取耳后C形切口。乳突輪廓化,開(kāi)放鼓竇、上鼓室,磨低骨性外耳道后壁及面神經(jīng)嵴,探查和清理鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織,探查并去除病變聽(tīng)小骨,開(kāi)放上鼓室。若鐙骨板上結(jié)構(gòu)正常,則置入部分聽(tīng)骨鏈贗復(fù)物(Partialossicularreplacementprosthesis,PORP),若有缺損或病變,則置入全聽(tīng)骨鏈贗復(fù)物(Totalossicularreplacementprosthesis,TORP)。用耳屏軟骨或耳甲腔軟骨常規(guī)作上鼓室外側(cè)壁重建,開(kāi)大耳甲腔,取自體顳肌筋膜作鼓膜修補(bǔ),在聽(tīng)骨贗復(fù)物與鼓膜之間墊以小片薄軟骨片,鼓室內(nèi)墊小塊明膠海綿防止鼓膜內(nèi)陷,并保持聽(tīng)骨贗復(fù)物的穩(wěn)定性。用自體骨粉或肌瓣填塞縮小乳突腔,外耳道內(nèi)置入金霉素紗條,2周后門診取出。1.3純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾,平均聽(tīng)力重建成功率所有患者術(shù)后常規(guī)隨訪24月,評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥及聽(tīng)力學(xué)指標(biāo),包括0.5、1、2、4kHz純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差、聽(tīng)力重建成功率(氣骨導(dǎo)差<20dB患者比例)。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用非配對(duì)資料t檢驗(yàn)比較,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2手術(shù)前后各病理指標(biāo)比較142例患者中,64例植入鈦合金聽(tīng)骨贗復(fù)物(T組),其中PORP30例(TP亞組),TORP34例(TT亞組);另78例植入羥基磷灰石聽(tīng)骨贗復(fù)物(H組),其中PORP32例(HP亞組),TORP46例(HT亞組)。所有患者術(shù)后常規(guī)隨訪24月,隨訪期耳內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷袋形成及膽脂瘤復(fù)發(fā),術(shù)后137例術(shù)側(cè)干耳,干耳率達(dá)96.5%。有4例(4/142,2.8%)贗復(fù)物脫出,1例為鈦合金贗復(fù)物(1/64,1.6%),3例為羥基磷灰石贗復(fù)物(3/78,3.9%);所有4例贗復(fù)物脫出均出現(xiàn)在術(shù)后隨訪期12~24月,未發(fā)現(xiàn)有贗復(fù)物穿入內(nèi)耳病例。表1列出患者術(shù)前、后主要聽(tīng)力學(xué)指標(biāo)?？傮w來(lái)看,所有患者在術(shù)前、后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差均有明顯下降(P<0.01),氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低11.6dB,氣骨導(dǎo)差較術(shù)前縮小7.4dB,70例患者氣骨導(dǎo)差<20dB,聽(tīng)力重建總成功率達(dá)49.3%。分組比較,T組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低11.9dB,氣骨導(dǎo)差較術(shù)前平均縮小7.8dB,35/64例患者氣骨導(dǎo)差<20dB,手術(shù)成功率達(dá)54.7%。T組中,兩亞組之間聽(tīng)力重建成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但TP亞組絕對(duì)值較TT亞組高。H組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低11.4dB,氣骨導(dǎo)差較術(shù)前平均縮小7.0dB,35/78例患者氣骨導(dǎo)差<20dB,聽(tīng)力重建成功率達(dá)44.9%。同樣,H組中,兩亞組之間聽(tīng)力重建成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)也無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但HP亞組絕對(duì)值仍較HT亞組高。另外,T組較H組在氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低、氣骨導(dǎo)差縮小、手術(shù)成功率方面略優(yōu)。以P亞組比較,TP亞組和HP亞組術(shù)后聽(tīng)力重建成功率雖無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但TP亞組絕對(duì)比例優(yōu)于HP亞組,再以TT亞組與HT亞組比較,結(jié)果相似。3不同因素對(duì)手術(shù)效果的影響膽脂瘤中耳炎的手術(shù)目的包括去除病灶、保留和重建聽(tīng)力。近年來(lái),隨著病患對(duì)術(shù)后聽(tīng)力保留的要求提高,以根除病灶、破壞聽(tīng)力為特點(diǎn)的乳突根治術(shù)已逐漸被各種類型的鼓室成形伴或不伴聽(tīng)骨鏈重建術(shù)式所代替。本次研究旨在討論CWDT伴一期聽(tīng)骨鏈重建效果及其影響因素,因?yàn)橹挥星宄亓私庖陨蟽?nèi)容,才能在術(shù)前為醫(yī)患雙方提供更多相關(guān)信息,為治療提供更多選擇。本研究組中,對(duì)于膽脂瘤中耳炎患者,CWDT伴一期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后干耳率達(dá)96.5%,聽(tīng)力重建總體成功率接近50%,雖較CWUT略低,但隨訪24月未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā),表明該術(shù)式在總體有效基礎(chǔ)上安全性較高。根據(jù)文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn),CWDT伴一期聽(tīng)骨鏈重建成功的關(guān)鍵主要取決于術(shù)腔感染控制、咽鼓管功能、病變范圍、聽(tīng)骨贗復(fù)物材料和手術(shù)技術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為圍手術(shù)期中耳炎癥將對(duì)聽(tīng)力重建產(chǎn)生影響,無(wú)論是一期亦或是二期聽(tīng)骨鏈重建,中耳炎癥均預(yù)示效果不佳,僅有少數(shù)學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。本研究中所有患者均在入院前使用抗生素滴耳液控制中耳術(shù)腔感染,使得術(shù)后干耳率提高,達(dá)到96.5%,而聽(tīng)力重建總成功率亦達(dá)到49.3%,24月隨訪期內(nèi)僅5例(3.5%)出現(xiàn)鼓膜/移植膜穿孔、耳漏等炎癥復(fù)發(fā)癥狀。同時(shí),本研究術(shù)中常規(guī)采用軟骨片重建上鼓室外側(cè)壁,加上在聽(tīng)骨贗復(fù)物與鼓膜/移植膜之間墊以軟骨片,可有效防止鼓膜內(nèi)陷,并盡量恢復(fù)鼓膜/移植膜正常解剖結(jié)構(gòu)和功能?？紤]到大多數(shù)膽脂瘤患者均伴有咽鼓管功能不良,上述措施對(duì)于防止內(nèi)陷袋形成和膽脂瘤復(fù)發(fā)有顯著作用,本組24月隨訪期中未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)體征。有報(bào)道認(rèn)為,如果使用柵欄狀薄軟骨片墊于鼓膜/移植膜和贗復(fù)物之間,可進(jìn)一步提高術(shù)后聽(tīng)力傳導(dǎo)效果。從聽(tīng)力學(xué)結(jié)果來(lái)看,病變范圍對(duì)聽(tīng)骨鏈重建效果影響意義較大,如果錘骨柄和鐙骨板上結(jié)構(gòu)存在,術(shù)后聽(tīng)力重建效果將明顯提高。從本研究組數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),無(wú)論是鈦合金亦或是羥基磷灰石聽(tīng)骨贗復(fù)物,其PORP亞組手術(shù)成功率絕對(duì)值均高于TORP亞組。當(dāng)然,聽(tīng)骨贗復(fù)物所用材料也對(duì)術(shù)后聽(tīng)力重建結(jié)果產(chǎn)生影響。常用聽(tīng)骨贗復(fù)物材料包括自體骨、塑料、羥基磷灰石和鈦合金聽(tīng)骨贗復(fù)物等。膽脂瘤中耳炎患者自體聽(tīng)小骨往往侵蝕吸收嚴(yán)重或者存在感染風(fēng)險(xiǎn),目前已放棄使用。塑料聽(tīng)骨贗復(fù)物雖然術(shù)后效果較好,聽(tīng)力重建成功率可高達(dá)60%,接近鈦合金聽(tīng)骨贗復(fù)物,但其組織相容性差,脫出率極高,可高達(dá)17%。羥基磷灰石聽(tīng)骨贗復(fù)物具有良好的生物相容性,質(zhì)量較輕,脫出率僅1.3%~5.2%,其聽(tīng)力重建長(zhǎng)期成功率可達(dá)56.8%,偶有與周圍骨組織(如面神經(jīng)嵴)發(fā)生粘連的報(bào)道。鈦合金聽(tīng)骨贗復(fù)物,作為最新材料,其質(zhì)量輕,接近人體自身聽(tīng)小骨(4.1~10.1mg),振幅與正常人體鐙骨底板振幅最為接近,術(shù)后在氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾降低、氣骨導(dǎo)差縮小方面,較羥基磷灰石更為出色,其聽(tīng)力重建成功率可高達(dá)81.2%,特別在2~4kHz表現(xiàn)良好,可在高頻獲得更好的傳導(dǎo)聲能,并且在言語(yǔ)識(shí)別率方面優(yōu)于其他材料聽(tīng)骨贗復(fù)物,術(shù)后脫出率一般為1.1%左右。本研究中,鈦合金聽(tīng)骨贗復(fù)物聽(tīng)力重建成功率優(yōu)于羥基磷灰石(前者