影像診斷學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)（一）

循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)也稱作心血管系統(tǒng)，本章主要講解心臟大血管疾病的影像學(xué)檢查及診斷。本章分為四講：第一講為心血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法及基本影像第二講主要介紹先天性心臟病第三講介紹獲得性心臟病第四講介紹心臟、心包及大血管病變及心臟腫瘤。

本章節(jié)以人民衛(wèi)生出版社出版，吳恩惠主編的《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》為主要教材，參考劉玉清主編的《心血管病影像診斷學(xué)》和張志德、韓建奎和孔慶奎主編的《實(shí)用心血管疾病影像診斷學(xué)》以及榮獨(dú)山主編的《X線診斷學(xué)》等書。教學(xué)目的在于通過這一章節(jié)的學(xué)習(xí)，基本掌握心血管系統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法以及典型病種的影像學(xué)診斷要點(diǎn)，同時(shí)建立影像與臨床緊密結(jié)合的觀念。心血管系統(tǒng)的影像學(xué) 檢查方法及基本影像第一講一、心血管的解剖和生理

1、心臟的位置位于胸腔中縱隔，胸骨后方（第2-6前肋水平），第5-8胸椎前方，成人心臟約2/3位于胸正中線左側(cè)，1/3位于其右側(cè)，正常成人（25-50歲）心臟大小與本人緊握的拳頭相當(dāng)。

2、心臟分為左、右心房和左、右心室。房室間有房室口相通，由瓣膜相隔（三尖瓣、二尖瓣）。左、右房之間有房間隔，較薄。左右室間有室間隔，其上部較薄，稱膜部，下部較厚，由心肌構(gòu)成稱室間隔肌部。中隔將心臟分為左心和右心。

3、心臟大血管外面包裹層由纖維漿膜囊構(gòu)成心包。在臟層心包和壁層心包間有一個(gè)小腔隙為心包腔，其內(nèi)有少量漿液稱心包液，起潤滑作用。

4、心壁分為心內(nèi)膜層、心肌層和心外膜層。心內(nèi)膜是一層光滑的薄膜，覆蓋于心房和心室壁，內(nèi)表面與血管內(nèi)膜相延續(xù)，心臟各瓣膜都是由心內(nèi)膜折疊所成的雙層內(nèi)皮，中間夾有致密結(jié)締組織所形成。心肌層由兩種心肌細(xì)胞構(gòu)成，一種是構(gòu)成心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，一種是普通的心肌細(xì)胞。各房室都有其共有和固有的心肌肌束，故房室可以分別收縮。心外膜是心包的臟層（漿膜層）覆蓋于心肌表面。

5、心臟的血管有營養(yǎng)動(dòng)脈，即左、右冠狀動(dòng)脈以及心臟的冠狀靜脈血注入右心。6、心臟的大血管有：①主動(dòng)脈：（分為升主A.、主動(dòng)脈弓、降主A.三部分）起自左室的主動(dòng)脈口。②肺動(dòng)脈：長(zhǎng)約4-5cm，直徑2.5-3cm的粗短動(dòng)脈干，起自右心室漏斗部（分左右兩支）。③上腔靜脈，下腔靜脈：開口于右心房。

7、正常心臟的血流動(dòng)力學(xué)等容收縮期0.08s快速射血期0.12s慢速射血期0.13s舒張前期0.04s等容舒張期0.08s快速充盈期0.09s慢速充盈期0.16s心房收縮期0.1s總約0.8秒為一個(gè)心動(dòng)周期。二、心臟大血管的正常X線表現(xiàn)

心臟大血管的X線檢查是一個(gè)臨床常規(guī)，常用的有：1、心臟大血管的X線檢查方法和幾個(gè)攝片體位①透視：特點(diǎn)是能動(dòng)態(tài)觀察心臟大血管的改變情況。

②攝片：常用的心臟大血管攝片體位有：

A、心臟遠(yuǎn)達(dá)片：攝片距離（靶片距）2米，減少失真，心胸比率的測(cè)量。

B、右前斜位（擊劍位45°）

C、左前斜位（拳擊位60°）

D、左側(cè)位吞鋇

心臟的類型：正常（垂位、斜位、橫位）

③心血管造影分右心造影和左心造影：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或股靜脈，將導(dǎo)管經(jīng)血管送到造影部位，注射適量造影劑來獲取影像。

左心房造影

左心房、右心室造影

右心房、右心室造影④冠脈造影：經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈插管或橈/肱動(dòng)脈穿刺插管選擇性到達(dá)主動(dòng)脈的左、右冠脈開口，注入造影劑，多體位攝片獲取影像。

三、異常X線表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)的X線異常表現(xiàn)，主要在于心臟形態(tài)，各房室的大小，大血管及肺循環(huán)的改變。

1、心臟各房室增大，臨床上稱為心臟增大，包括心肌的肥大或肥厚和心腔的擴(kuò)大兩個(gè)方面。心肌纖維的增粗、增長(zhǎng)為肥大，心肌纖維數(shù)量的增加為肥厚，是心肌代償?shù)囊环N表現(xiàn)。心腔的擴(kuò)大可因血流的異常使心腔內(nèi)容量負(fù)荷增加而出現(xiàn)擴(kuò)張。二者可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同存在，程度也可不同，并可互相影響。A、左室增大：正-左室段延長(zhǎng)，心尖向左向下延伸，部分埋入膈下。

左前斜-心影后下緣與脊柱重疊，最突出點(diǎn)位置低。左側(cè)吞鋇-心后食道前間隙變小、消失。

左心室增大正位右前斜位

左心室增大左前斜位左側(cè)位B、右室增大

正-心尖圓隆、上翹，右心緣飽滿。左前斜-心前下緣向前膨隆，心前間隙下部變窄。心后緣與脊柱重疊，最突出點(diǎn)位置較高。左側(cè)吞鋇-心前緣與前胸壁接觸面增大。

正位右前斜位

左前斜位左側(cè)位C、左房增大：正-心底密度增高，氣管分叉角度增大，心左緣四弧影，心右緣雙房影。左前斜-左主支氣管受壓上抬。左側(cè)吞鋇-食道左房段受壓、后移、與脊柱重疊。

左心房增大正位

右前斜位

左心房增大左前斜位左側(cè)位D、右房增大

正-右上心緣膨隆，心高比增大。左前斜-心前上緣膨隆，心前間隙上部變窄。左側(cè)吞鋇-沒有投影。

右心房增大正位右前斜位左前斜E、左、右心室同時(shí)增大，普大型心臟，亦可出現(xiàn)于心包積液。

2、主動(dòng)脈異常

正常升主動(dòng)脈影不超出上腔靜脈影，40歲以后，由于主A.壓力增加和順應(yīng)性減低造成擴(kuò)張，可超出上腔靜脈。

主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈狹窄3、肺血流異常，肺血流的變化對(duì)評(píng)價(jià)心臟病變有很大的意義。

①肺血增多：肺充血--是肺動(dòng)脈內(nèi)血流量的增多；肺淤血—是肺靜脈回流受阻引起。②肺高壓③肺血減少

肺充血：a雙肺野透亮度正常。b雙肺紋理增多、增粗，邊緣清楚。c雙肺門影增大、增濃，邊緣清楚。d肺動(dòng)脈段膨隆，右下肺動(dòng)脈干增寬。e肺門舞蹈

肺淤血a雙肺野透亮度減低。b雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊。c雙肺門影增大、增濃，邊緣模糊。d肺動(dòng)脈段膨隆。②肺高壓：包括肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈高壓。

A、肺動(dòng)脈高壓：為肺動(dòng)脈收縮壓超過30mmHg，平均壓超過20mmHg，但毛細(xì)血管壓力和肺靜脈壓仍正常時(shí)，稱肺動(dòng)脈高壓?？捎煞蝿?dòng)脈流量增大引起（高流量性肺動(dòng)脈高壓）和毛細(xì)血管痙攣、阻塞所致的肺循環(huán)阻力增高引起（阻塞性肺動(dòng)脈高壓）。X線表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出，右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，殘根狀改變，肺門搏動(dòng)增強(qiáng)，常伴右心增大。肺動(dòng)脈高壓

B、肺靜脈高壓：肺靜脈壓超過25mmHg時(shí)可出現(xiàn)上肺靜脈擴(kuò)張，而下肺靜脈收縮，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫。肺泡性肺水腫多為急性表現(xiàn)，多繼發(fā)于急性左心衰，典型X線表現(xiàn)為“蝶翼型”表現(xiàn)。間質(zhì)性肺水腫多為慢性心功能不全的X線表現(xiàn)，肺靜脈高壓時(shí)還可出現(xiàn)K線，含鐵血黃素沉著及骨化。

肺泡性肺水腫

X線為“蝶翼型”表現(xiàn)③肺少血：肺循環(huán)血量減少。a肺野透亮度可增強(qiáng)，在有建立側(cè)支循環(huán)的時(shí)，肺野透亮度可不增強(qiáng)，甚至局部區(qū)域減低。b肺紋理纖細(xì)、稀少，c肺門影變小，d右下肺動(dòng)脈干變?。ㄐ∮谡?.8cm）。

體積異常：即各房室的增大或縮小。交通異常：異常的血液流動(dòng)。瓣膜異常：各瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。形態(tài)異常：心臟各房室因病變而致正常形態(tài)的改變。位置異常：鏡面心、右位主動(dòng)脈弓。4、心臟造影異常：

普大型心臟二尖瓣型心臟主動(dòng)脈型心臟5、冠脈造影異常：包括開口異常、交通異常、血管的狹窄、阻塞等。四、心血管系統(tǒng)的CT檢查

普通CT平掃對(duì)心臟的診斷價(jià)值有限，但增強(qiáng)掃描及門控技術(shù)的應(yīng)用和高速螺旋CT以及有關(guān)軟件的應(yīng)用，使CT技術(shù)得以有效地應(yīng)用于心臟大血管疾病的診斷。螺旋CT的高空間分辨率和三維重建功能對(duì)胸腹主A.瘤、主A.夾層和狹窄能做出明確的定位和定性診斷。CT血管造影（CTA）是一項(xiàng)新的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，可應(yīng)用于全身各大血管的成像，同時(shí)，CT對(duì)顯示心臟大血管的鈣化、血栓、心腔內(nèi)腫瘤、陳舊心梗、室壁瘤、心肌肥厚、心包疾患（積液、增厚縮窄、心包缺如等）都具有良好的診斷價(jià)值。

五、心血管系統(tǒng)的MRI檢查

1946年Bloch和Purcell分別發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)主要用于化學(xué)分子結(jié)構(gòu)的分析，他們獲得1952年諾貝爾物理獎(jiǎng)。

1971年，Damadian提出以核磁共振診斷腫瘤的設(shè)想，1973年，Lauterbur等用影像重建法獲得核磁共振體層圖像，1978年，攝取了人體第一份頭部和體部核磁共振圖像，1980年推出首臺(tái)磁共振商用機(jī)并適用于臨床，從此，核磁共振成像（MRI）開始成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)重要組成部分。

MRI具有無射線，無創(chuàng)傷性，軟組織對(duì)比分辨率高，具有任何方向直接切層能力，可獲得不同斷面和不同角度和斜斷面圖像，可從不同角度直觀立體地分析組織結(jié)構(gòu)及病變，而且，MRI有多個(gè)成像參數(shù)，可根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)、病變和診斷要求選擇成像參數(shù)以提高診斷效果。此外，自旋回波脈沖序列在不用對(duì)比劑的情況下，由于流空效應(yīng)，能顯示心臟大血管內(nèi)腔。

MRI的缺點(diǎn)在于成像速度較慢，掃描速度一般不及螺旋CT，對(duì)鈣化灶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不敏感，裝有心臟起搏器、體內(nèi)金屬物者不能進(jìn)行MRI檢查。

MRI在心臟大血管方面的應(yīng)用主要通過各個(gè)不同體位的斷（切）面解剖變化，包括①心臟及各心腔的大小。②各房室及大血管壁的厚度。③房室連接和相互位置關(guān)系。④上述解剖結(jié)構(gòu)以及腔內(nèi)血流的信號(hào)強(qiáng)度變化。

前三者與X線及CT的診斷相似，第4點(diǎn)隨不同的成像參數(shù)（如質(zhì)子密度，T1、T2馳豫時(shí)間以及MRI造影劑的應(yīng)用）有明顯改變，信號(hào)強(qiáng)度與掃描組織內(nèi)的質(zhì)子密度正相關(guān)，一般是質(zhì)子密度越高，信號(hào)強(qiáng)度越強(qiáng)。但在自由水如尿液、腦脊液和胃液等質(zhì)子密度高，T1和T2均長(zhǎng)，在T1WI上呈黑色低信號(hào)，在T2WI上呈白色高信號(hào)，說明同類組織在不同圖像上可呈不同信號(hào)強(qiáng)度。MRI在心臟大血管的診斷主要應(yīng)用于

①主動(dòng)脈疾病及畸型，如主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈縮窄等。②心臟和心房腫瘤。③原發(fā)性心肌病，尤其是肥厚型。④心包疾病如心包積液、心包缺損、心包縮窄等。⑤缺血性心臟病，如心肌梗塞、室壁瘤等。⑥先天性心臟病的各類畸型，尤其復(fù)雜畸型和術(shù)后復(fù)查。⑦心臟瓣膜病需與