心肌酶學(xué)又報了危急值該怎么分析

1、心肌酶學(xué)又報了危急值該怎么分析？多少次心內(nèi)科值班， 就會有多少次接到護士一通緊急奪命連環(huán)call , XX床有危急值，心肌酶報爆表了！那么該如何處理呢？首先，概念需要搞明白， 目前廣泛應(yīng)用的肌鈣蛋白、肌紅蛋白并不屬于心肌酶譜。心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白統(tǒng)稱心肌損傷標(biāo)志物，是臨床上診斷心肌梗死和心肌炎的重要指標(biāo)。而AST、LDH是最早在急性心肌梗死中應(yīng)用的心肌酶，因組織分布廣泛、特異性和敏感性較差目前已不主張用于診斷心肌梗死。所以在這里我們主要圍繞肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB 進(jìn)行討論。肌鈣蛋白：首選金標(biāo)準(zhǔn)概述/意義心肌肌鈣蛋白(cTn)包括：心肌肌鈣蛋白T (cTnT)、心肌肌鈣蛋白 I(c

2、Tnl)、和心肌肌鈣蛋白C (cTnC)。cTnT和cTnl對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，是評估心肌損傷首選的生物標(biāo)志物，高敏肌鈣蛋白( hs-cTn )推薦為常規(guī)臨床使用。1變化趨勢當(dāng)發(fā)生心肌損傷后肌鈣蛋白一般36 h即升高，cTnl 1124 h達(dá)峰值，710d 恢復(fù)正常，cTnT 2448 h 達(dá)峰值，1014d 恢復(fù)正常。hs-cTn在發(fā)病后13 h即可檢測到升高 由于cTnl分子量小更容易釋放入血，早期較 cTnT具有更高的靈敏性， 其特異性也略高（在肌病、腎衰時 cTnT可陽性，而此時 cTnl 一般為陰性），但cTnT有較長的診斷窗口期，升高的幅度更大。肌鈣蛋白升高水平

3、與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)，在AMI后30天死亡率的預(yù)報方面，cTnT優(yōu)于cTnl。2升高可能疾病遇到疑似心梗時可從以下兩方面判斷：1 .傳統(tǒng)的依賴 cTn絕對值進(jìn)行鑒別AMI : cTnT >0.2 ng/ml 為臨界值，cTnT > 0.5 ng/ml 可以診斷 AMI , hs-cTnT >1 ng/ml 時其陽性預(yù)測率> 95% , cTnl >1.5 ng/ml 為臨界值；2 .根據(jù)hs-cTn 變化值（Ahs-cTn ）來鑒別 AMI和慢性心肌損傷首次 hs-cTn < 99% 百分位，3 h 后>99% 百分位且 Ahs-cTn >

4、;50%, 可考慮為心肌壞死；若初始 hs-cTn >99% 百分位，3 h后復(fù)測 hs-cTn >99% 且 Ahs-cTn>20% ,也可考慮心肌壞死。值得注意的是：cTn值升高只是一個檢驗結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌損傷， 檢驗本身或檢驗結(jié)果并不表示任何病因。心肌損傷可由缺血性和非缺血性機制引起，當(dāng)cTn值伴有升高和/或下降趨勢、至少有一次數(shù)值高于99%URL、并且是由心肌缺血引起時，急性心肌損傷就被特指為 AMI。臨床中可能出現(xiàn)肌肌鈣蛋白值升高的情況如下表:與急性心肌豌血相美的心肌損傷心肌損傷的其他原因伴有血栓形成的動賺粥樣硬化斑塊破裂 心臟情況，如 心力衰竭心肌炎 心肌病

5、（任何類型）應(yīng)激性心肌病,導(dǎo)管消觸除顫放電 箴脈也運聿建手術(shù) 除了血運重建外的心臟手術(shù) 心臟挫傷 系統(tǒng)性情況.加 敗血癥、感染性疾病-慢性腎耨 危重癥患酉劇烈運動 卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血,肺栓塞、肺動脈局反 浸潤性疾病.如淀粕樣變性、結(jié)帶痛 化療藥物因為氧供需頭尚，與急性心肌統(tǒng)血陰美的 心肌根傷心肌灌注減少.如無睞海攣、微血管功能障礙 冠脈松塞 冠詠夾層持城性緩慢性心律失常，低血壓或休克，呼吸衰竭 重度黃血 心肌就需增多，如* 持續(xù)性快速件心律失常重度高血壓伴或不伴左心室肥厚3如何處理?問癥狀、病史,分為以下對于檢測到心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，大體原則無外乎于及查體，二拉心電圖，三動態(tài)隨訪心肌損傷

6、標(biāo)志物及心電圖種情況：1 .若心電圖已出現(xiàn) ST段抬高，或病理性結(jié)合病史，可立即診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,發(fā)病< 12 h ,應(yīng)立即采取再灌注治療，發(fā)病時間12 h,可根據(jù)具體病情選擇適時有創(chuàng)措施干預(yù)。2 .如心電圖暫未改變或心電圖改變不足，心肌酶明顯升高。結(jié)合病史，可考慮非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）診斷，可根據(jù) GRACE評分及患者血流動力學(xué)情況擬定治療方案。3 .若心電圖無明顯異?；蛐碾妶D改變不足以診斷急性心肌梗死（ AMI ）,cTn僅略高于參考范圍上限，可13 h后復(fù)查cTn ,若相鄰兩個時間點檢測值的變化<20% ,可基本排除 AMI等急性心肌

7、損傷；若變化 > 20% ,結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮 NSTEMI的診斷。4 .若心電圖無明顯異?；蛐碾妶D改變不足以診斷AMI , cTn也未增高，患者癥狀發(fā)作 > 6 h ,可出院擇期接受負(fù)荷試驗進(jìn)一步明確診斷。法寶連續(xù)觀察到cTn增高或降低的變化是提高 ACS診斷特異性的關(guān)鍵之一，動態(tài)觀察兩點間的變化率有助于提高 cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）。關(guān)于動態(tài)監(jiān)測，以往一般入院后即刻、24 h、68 h,必要時還應(yīng)在12 h或次日晨采血，動態(tài)監(jiān)測cTn的濃度變化趨勢。目前傾向于如入院 0 h、3 h、6 h、 9 h、24 h復(fù)查，降低漏檢率、評估病情、指導(dǎo)治療。圖1. hs-cT

8、n 檢測對NSTE-ACS 患者的診斷和排除方案肌紅蛋白：心肌損傷早期標(biāo)志物概述/意義Mb存在于肌肉（骨骼肌、心肌、平滑?。┲?，約占肌肉中所有蛋白的 2%, 心肌中含量特別豐富。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早，其特異性為 60%95%。Mb在AMI中主要用途主要包括以下幾點：1 .早期診斷及排除：在胸痛發(fā)作212 h內(nèi)，如Mb陰性（陰性預(yù)測價值為100% ）可排除 AMI ,是篩查 AMI的良好指標(biāo)；2 .估測心梗范圍：Mb峰值大于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時間較長或呈雙峰、多峰的患者，心梗范圍較大;3 .判斷再梗死或者梗死再擴展：如Mb峰值期持續(xù)時間較長， 超過24 h,恢復(fù)正常

9、緩慢，超過4d以上，或下降過程再度升高形成雙峰、多峰，則提示可能發(fā)生心梗延展或再梗死；4 .判斷溶栓再通：準(zhǔn)確性可達(dá) 95% 以上（溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)：溶栓開始后 2 h內(nèi)，Mb增加的數(shù)值超過 150ng/ml 小時溶栓后第一次 Mb和2 h 后Mb相比，增加 4.6倍；Mb到達(dá)峰值時間 6小時）。1變化趨勢Mb 在 AMI起病 2 h 內(nèi)升高，12 h 內(nèi)達(dá)高峰 2448 h 內(nèi)恢復(fù)正常， 主要經(jīng)腎臟排泄。2升高可能疾病Mb診斷AMI特異性較差，臨床上除 AMI以外，骨骼肌損傷（包括肌 肉注射、劇烈運動/創(chuàng)傷、休克、直流電復(fù)律及遺傳性肌肉疾病等）、開胸 手術(shù)、肌病、肌炎、休克、嚴(yán)重腎衰、心肌炎、急

10、性感染等均可引起肌紅 蛋白均可能升高。3如何處理？Mb 正常范圍： 女性 10-70 mg/ml ,男性 20-80 mg/ml ,判斷值：100mg/ml 由于骨骼肌損傷會造成 Mb升高，單純 Mb升高時，需結(jié)合 CK-MB、 cTn進(jìn)行判斷，Mb、CK-MB、cTn同時升高提示 AMI ,聯(lián)合、連續(xù)檢測 可增加診斷靈敏性和特異性。Mb結(jié)合碳酸酊酶（CA）可提高診斷 AMI的特異性，心肌梗死和急性骨骼肌損傷時，肌紅蛋白升高，但CA特異性較高，僅見骨骼肌損傷時，在心肌梗死時，始終正常。CK、CK-MB概述/意義CK主要分為同工酶 BB、MB 和 MM 。其中 CK-MB 多分布于心肌中，CK-

11、MM 多分布于骨骼肌中；而 CK-BB主要存在于腦組織中。其在AMI中的臨床應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾點：1 .早期診斷：如果沒有條件檢測cTn,采用CK-MB 作為最佳替換指標(biāo)；2 .危險分層及預(yù)后判斷：CK-MB 增高程度能較準(zhǔn)確地反映梗死范圍，可監(jiān)測病情，也是 ACS患者重要的預(yù)后指標(biāo)；3 .監(jiān)測溶栓效果：溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB 峰值前移（14h以內(nèi)）；4 .判斷再梗死：CK-MB 檢測窗口期相對較短，適用于判斷再梗死。1變化趨勢當(dāng)心肌受損后，CK-MB 釋放入血，46 h開始升高，1624 h達(dá)高峰，持續(xù)4872 h0 CK-MB 的組織特異性低于 cTn ,在 AMI發(fā)作后

12、 636 h內(nèi)，CK-MB 敏感性為92%96% ,在心電圖陰性病人敏感性 79.7%。2升高可能疾病急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、骨骼肌損傷、肌肉疾病、腦部疾病及手術(shù)、惡性月中瘤(肺、胃腸道、前列腺等)、海洛因、可卡因、抗抑郁藥、懷孕等時可檢測到 CK升高。3如何處理？CK-MB 酶活性(免疫抑制法測定)監(jiān)測目前應(yīng)用廣泛，易受干擾，CK-MB和總CK常同時測定，臨床上可用CK-MB/CK 的比值輔助對疾病進(jìn)行分析。當(dāng)CK-MB是用酶活性法測定時，CK-MB/CK 比值稱為百分 CK-MB(% CK-MB )。如總 C6200U/L, CK-MB>15U/L. 1a%CK-MB<4

13、%,多考慮肌肉疾??；如總CK>200U/L, %CK-MB在4%-25%,急性心肌梗死診斷可成立；如總CK>200U/L, %CK-MB>25%5考慮有CK-BH或巨型CK存在。目前推崇檢測 CK-MB質(zhì)量濃度(CK-MBmass ),特異性和敏感性都高于CK-MB 酶活性測定。CK-MBmass 測定原理是采用 CK-MB 的特異性單克隆抗體，高度特異地與 CK-MB 結(jié)合，這樣避免了 CK-BB 或CK-MM 等同工酶的干擾。除此之外，對于心內(nèi)科醫(yī)師，還應(yīng)警惕服用他汀類相關(guān)肌肉癥狀副作用如肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等。 患者有肌肉不適和/或無力，且連續(xù)檢測 CK呈進(jìn)行性升高時，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥，并評估可能增加肌肉癥狀風(fēng)險的其它病情(如甲狀腺功能低下，腎或肝功能降低，風(fēng)濕性疾病，如風(fēng)濕性多肌痛，類固醇肌病，維生素 D缺乏，或原發(fā)肌肉肌病)。臨床常用心肌損傷標(biāo)志物一覽表如下:心肌損歷 標(biāo)志物分子量 (KD)判斷值出現(xiàn)時間達(dá)峰時間(h)恢復(fù)時間 g升高倍數(shù)Mb7,B100 ng/mL獨內(nèi)】2h內(nèi)24-485-20C KS6200 U L25 U L j4-6 h10-36117265-2?5-20CK-MB863 口g niL4*6 h16-24 h