婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO與運行課件

1、婦女內(nèi)分泌專科建設與運行 柳州市婦幼保健院 婦女健康中心 李茜西 2013、11、18（北京）關(guān)注婦女一生的健康You are always in good hands. 目錄婦科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案更年期綜合保健工作內(nèi)容更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO：建設指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 青春期老年期更年期育齡期兒童期雌激素水平避孕節(jié)育女性一生激素的變化基礎體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜114 28基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)卵泡發(fā)育調(diào)控優(yōu)勢卵

2、泡選擇在周期的第7-8天，就已經(jīng)決定了對排卵卵泡的選擇。月經(jīng)第7天前給予外源性FSH仍挽救將閉鎖的卵泡直徑10mm，相應的雌激素升高LH峰前7天起卵泡生長平均1.1mm/d排卵前最大卵泡直徑中位數(shù)20.5mm上述機制的對話、平衡決定LH峰的出現(xiàn)卵泡期的三個階段卵泡募集基礎FSH升高（rFSH），黃體晚期2-5mm的卵泡對rFSH敏感LH峰LH峰后36小時排卵LH峰提前或過晚（D13-14）與不良生殖結(jié)局有關(guān)LH峰的控制實際上有兩個突出的影響機制：晚卵泡期高濃度的E的正反饋促發(fā)LH峰卵巢產(chǎn)生對抗LH峰的物質(zhì)- LH峰平抑（衰減）因子月經(jīng)周期調(diào)控在接受贈卵的患者（卵巢無功能）單用雌激素14天接受孕

3、激素6-10天（相當于月經(jīng)20-24天）診刮內(nèi)膜為分泌期內(nèi)膜黃體期單獨孕酮可以控制月經(jīng)來潮提示：黃體期E對內(nèi)膜的作用不是月經(jīng)來潮所必需的女性生殖內(nèi)分泌-疾病范疇功能失調(diào)性子宮出血閉經(jīng)多囊卵巢綜合征高催乳素血癥原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前期綜合征絕經(jīng)綜合征性早熟與青春發(fā)育延遲性分化與發(fā)育異常不育反復流產(chǎn)子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥經(jīng)典相關(guān)診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期

4、出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相青春期功血治療止血內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮法）prog+丙睪內(nèi)膜修復法苯甲酸雌二醇、E2V、鐵劑內(nèi)膜萎縮法左旋18甲基炔諾酮、GnRHa、曼月樂 其他（口服避孕藥）止血法Oc調(diào)整月經(jīng)周期周期性孕激素撤退法Prog 、DG、MPA 雌孕激素序貫法E2V+Prog（MPA、DG）口服避孕藥媽富隆、達英-35、優(yōu)思明關(guān)注長期管理有排卵功血治療對癥處理止血藥OC 曼月樂關(guān)注長期治療閉經(jīng)臨床診療指南原發(fā)閉經(jīng)年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育，或年齡超過16歲，第二

5、性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上。度閉經(jīng):子宮和生殖道的異常度閉經(jīng)：卵巢異常度閉經(jīng)：垂體的異常度閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下丘腦）的異常。中華婦產(chǎn)科學會內(nèi)分泌學組 （草稿），2010年定義分類 WHO 1995E2E2各類閉經(jīng)的病因、特點及治療閉經(jīng)分類病因特點治療調(diào)經(jīng)促排卵子宮、生殖道處女膜閉鎖、陰道橫隔、先天性無陰道、無子宮原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)手術(shù)子宮內(nèi)膜受損（Tb、粘連、藥物卵巢功能正常卵巢性46，xx單純性腺發(fā)育不全E+P 有Y染色體的盡早切除性腺，術(shù)后HRT性染色體異常（Turner）卵巢早衰對促性腺激素不敏感手術(shù)、放療、化療

6、垂體性原發(fā)性垂體促性腺激素缺乏E+PHMG繼發(fā)性垂體前葉功能低下席漢氏綜合征、顱咽管瘤垂體瘤、空泡蝶鞍綜合征垂體瘤術(shù)后或垂體損傷中樞-下丘腦器質(zhì)性中樞-下丘腦疾?。?畸形、腫瘤、損傷E+P、P功能性中樞-下丘腦： 分泌功能異常GnRH質(zhì)異常 (失去脈沖)：FSH LH E2 失去周期其他高PRL、PCOS、甲狀腺功能紊亂、腎上腺功能紊亂。CB154。CB154E2 FSH LHE2 FSH LHCC 、HMGGnRH量異常 (缺乏):FSH LH E2 E2E2閉經(jīng)的激素治療體內(nèi)雌激素水平正常 定期孕激素撤退：安宮黃體酮、黃體酮膠囊、地屈孕酮 口服避孕藥：達英35、優(yōu)思明體內(nèi)雌激素水平低 雌孕

7、激素周期序貫治療：補佳樂+安宮黃體酮、克齡蒙閉經(jīng)的促排卵治療體內(nèi)雌激素水平正常： 首選克羅米芬 來曲唑 促性腺激素:克羅米芬無效時體內(nèi)雌激素水平低： 促性腺激素中國PCOS的最性診斷標準中華人民共和國衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布2011-12-01實施疑診PCOS無排卵或稀發(fā)排卵是診斷的必須條件另外，再符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑診PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定 診斷。排除疾病 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、卵巢和腎上腺分泌雄激素腫瘤、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異

8、常、正?；虻痛傩韵偌に匦蚤]經(jīng)。PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病。 占育齡婦女5-10%， 占無排卵性不育30-60%，有報道達75%。女性生殖內(nèi)分泌學-學習要點疾病發(fā)生的病理生理學機制；相關(guān)疾病診斷和治療原則；掌握系統(tǒng)和完整的生殖內(nèi)分泌學基礎知識；認識和剖析婦科內(nèi)分泌疾病的多樣性和特殊性；應用現(xiàn)代內(nèi)分泌學診察技術(shù)和邏輯思維方法科學、有效和合理的診療疾?。粚W會正反兩方面的不同學術(shù)觀點和理論見解的交流和溝通，有利于從不同的角度和層面闡明和澄清許多臨床醫(yī)學難題；關(guān)注最新的研究進展。目錄婦科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案更年期綜合保健工作內(nèi)容更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略

9、與實施方案青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO：建設指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 不孕癥的定義婚后未避孕正常性生活同居1年未受孕WHO不孕癥臨床標準：1年原發(fā)不孕：從未懷孕繼發(fā)不孕：有懷孕史，1年，未孕已知不孕原因不必考慮時間問題年齡35歲早日診治。卵巢儲備功能（Ovarian Reserve）定義：是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反應女性的生育能力女性生殖細胞數(shù)量：胎兒（孕16-20周）時：600-700萬個出生時：100-200萬個青春期30-50萬個絕經(jīng)期：數(shù)萬個女性一生中400-500個卵泡生長發(fā)育成熟排卵，其余閉鎖。卵巢儲備功能（Ovarian Reserve）卵

10、巢產(chǎn)生健康卵子的能力 -具有受精能力并且能成功妊娠。每月一個卵子成熟、排出 -取決于顆粒細胞的凋亡，由激素調(diào)制，無法通過陰道超聲評估。隨著女性年齡增加，可募集卵泡減少。卵巢儲備減退的女性應用ART獲得妊娠率明顯下降。不孕不育-女方檢查與診斷病史婚育史、同居時間、性生活狀態(tài)、避孕狀況、月經(jīng)史、家族史、手術(shù)史等；有無急性盆腔炎史、闌尾炎史，流產(chǎn)后及分娩后情況，有無婚外性生活史、家庭及經(jīng)常接觸的人中有無罹患肺結(jié)核病。體格檢查應注意檢查生殖器和第二性征發(fā)育，身高體重、生長發(fā)育、多毛、溢乳等；必要時胸片排除結(jié)核、MRI排除垂體瘤。超聲影像學檢查通過檢查可發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢、輸卵管的器質(zhì)性病變，連續(xù)B超監(jiān)測卵

11、泡發(fā)育、排卵、黃體形成等征象，對不孕病因診斷有很大幫助。還可顯示竇卵泡的數(shù)目，以判斷卵巢儲備功能。不孕不育-女方檢查與診斷輸卵管通暢試驗子宮輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影，腹腔鏡直視下行輸卵管通液（美藍液），B超下雙氧水或其他陽性造影劑行子宮輸卵管顯影的方法。宮頸與子宮因素檢查常規(guī)婦科檢查外，可采用陰道、宮頸分泌物細胞學、細菌學和病原體檢查、宮頸黏液評分以及性交后試驗（PCT）等。必要時行宮腔鏡或腹腔鏡檢查。生殖免疫學檢查精子抗原、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體檢查有條件者做體液免疫學檢查（CD50、IgC、IgA、IgM等）不孕不育-男方檢查與診斷病史婚育史、性生活頻度、性功能等情況，既往有否

12、腮腺炎、結(jié)核史、外生殖器外傷史、手術(shù)史。體格檢查除全身檢查外，重點檢查外生殖器，注意發(fā)育情況、是否存在炎癥、畸形及瘢痕等異常。精液檢查精液檢查WHO1999年精液參考指標： 精液量2.0ml，精子密度 20 x 1 000 000/ml,總精子數(shù) 40 x 1 000 000/ml，前向運動精子（a級+b級）50%，活精子50%，正常精子形態(tài)（嚴格形態(tài)學分析標準） 15%，白細胞 1 x 1 000 000/ml.精子數(shù)目或者活度度低于以上指標為異常，常見的有少精子癥：精子數(shù)量 20 x 1 000 000/ml不孕不育-治療輸卵管性不孕的治療經(jīng)宮腔輸卵管通液術(shù)輸卵管重建術(shù)排卵障礙性不孕的治療

13、枸櫞酸氯底酚胺或克羅米酚(cc)人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）促卵泡生成激素（FSH）促性腺激素釋放激素（GnRH）溴隱亭子宮、宮頸、陰道與外陰不孕的治療對應病因治療（藥物和手術(shù)治療）免疫性不孕的治療避免抗原刺激:避孕套或中斷性交或體外排精法避孕6個月，避免精子與女性生殖道接觸，刺激女性體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生AsAb,復查抗體陰性后，于排卵期性生活，妊娠率50%。如AsAb持續(xù)陽性，妊娠率僅為10%?？膳c其他方法聯(lián)合應用。免疫抑制劑應用宮頸黏液AsAb（+），氫化可的松栓劑置陰，血清AsAb（+）及少精癥者，可應用低劑量強強的松5mg qd 3-12M,提高精子數(shù)目，大劑量間歇療法用于精子計數(shù)等其他指標

14、正常且女方正常排卵者，甲基強的松龍32mg tidx7d,(d21-28或d1-7應用)連用6M。人工受精CC促排卵無排卵或稀發(fā)排卵性腺軸的功能正常雌激素水平低，應用孕激素撤退有出血黃體功能不足月經(jīng)第五天開始，50mg/日5天，無效改成100mg/日直至150mg/日一般不超過12個周期合并用藥： CC+雌激素 CC+二甲雙胍指征用法來曲唑芳香化酶抑制劑CC抵抗時選用存在問題：適應癥？安全性？促性腺激素治療方法：HMG+HCG HMG+FSH+HCG FSH+LH+HCG適應證 CC抵抗 除外其他不育的原因 有測卵條件 有治療OHSS和減胎技術(shù)不孕不育-治療男性因素不孕的治療少弱精子癥：藥物、

15、手術(shù)、輔助生殖技術(shù)（ART).雙輸精管阻塞無精子癥：經(jīng)睪丸或附睪活檢發(fā)現(xiàn)成熟精子可ART.不孕癥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略PCOS（多囊卵巢綜合癥）健康生活方式運動減重（BMI24）降雄-T、 DS （達英35、克齡蒙、地塞米松0.25mg/天）調(diào)節(jié)月經(jīng)周期（OC、孕激素后半周期療法)胰島素抵抗治療（增敏劑二甲雙胍-空腹胰島素及胰島素釋放試驗異常、 OGTT異常）促排卵治療： CC- E2V- HCG（排卵率60-80%，妊娠率 30-40%，20-25%患者無效） HMG- HCG（排卵率70-90%，單卵泡發(fā)育率50-70%，周期妊娠率10-20%， OHSS發(fā)生率0-5%） 來曲唑 腹腔鏡下卵巢打孔

16、術(shù)：BNI34，LH10mIU/ml,游離睪酮高者以及CC和 常規(guī)排卵無效者IVF-ET:難治性的PCOS患者(促卵治療6M無排卵或有排卵，但未妊娠者)。排卵障礙性不孕的治療肝功不全甲功異常高脂血癥脂肪肝不孕癥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略POF（卵巢早衰）40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或被壞，或因手術(shù)切除卵巢而發(fā)生的卵巢功能衰竭（自身免疫性卵巢炎、盆腔放射及全身化療對卵母細胞損害，兒童期腮腺炎病毒可破壞卵巢卵母細胞）雌、孕激素補充治療（E2+P、克齡蒙、芬嗎通)HMG+FSH -HCGARTKallmanns（嗅覺缺失綜合征）一種下丘腦GnRH先天性分泌缺陷，同時伴嗅覺喪失或嗅覺減退的低促性腺激素性腺功能低落。

17、臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，性征發(fā)育缺如，伴嗅覺減退或喪失。雌、孕激素補充治療（E2+P、克齡蒙、芬嗎通)HMG+FSH -HCGART排卵障礙性不孕的治療不孕癥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略高泌乳素血癥PRL輕微升高、經(jīng)規(guī)、無泌乳、卵巢功能未受影響，不治療，觀察PRL多巴胺受體激動劑（溴隱亭)，抑制PRL合成分泌，2.5-5.0mg /天可降低PRL水平，抑制泌乳，恢復排卵，少數(shù)需12.5mg/天才見效。無瘤高PRL不必長期用藥，一般一年后停藥，觀察PRL情況，再做處理。有垂體腺瘤者，應長期用藥，使部分腺瘤萎縮、退化或停止生長。有生育要求者，待PRL平穩(wěn)一段時間后再妊娠為宜。盡管目前認為CB154對妊娠是安全的，

18、但仍主張一旦妊娠應考慮停藥。新型溴隱亭長效注射劑（LAR）50-100mg/1次，每28天一次，治療大腺瘤安全有效，副作用小，方便。調(diào)節(jié)月經(jīng)周期（E2+P)排卵障礙性不孕的治療不孕癥內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略LPD（黃體功能不足）月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內(nèi)膜分泌反應不良。卵泡發(fā)育不良、LH排卵高峰分泌不足、LH排卵峰后低脈沖缺陷。月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)，有時月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短（11日）。LPD在育齡期婦女常表現(xiàn)為不易受孕或在孕早期流產(chǎn)。促卵泡發(fā)育：卵泡期過長者，CC， 3周期觀察恢復情況，療效不佳 尤其不孕者，CC100-15

19、0mg/天，或HMG+HCG療法，誘卵促正常黃體促進月經(jīng)中期LH峰形成：監(jiān)卵成熟時，HCG肌注加強LH排卵峰，促黃體 和提高分泌孕酮功能。黃體功能刺激療法：BBT上升后，HCG100-2000U，每周2次/qod x2W,使血漿 孕酮明顯升高。黃體功能替代療法：排卵后或下次月經(jīng)前12-14天開始補充黃體酮。黃體功能不足合并高泌乳素血癥的治療：CB1542.5-5.0mg/天，降PRL,促垂 體分泌促性腺激素及增加E2、P分泌，從而改善黃體功能。目錄婦科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案更年期綜合保健工作內(nèi)容更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項婦科內(nèi)

20、分泌專科建設：建設指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 最后一次月經(jīng)有關(guān)女性更年期分期的概念青春期1年60-65歲生命停止40歲絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)前期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期更年期有關(guān)絕經(jīng)各期的圖解STRAW分期期別-5-4-3-2-1+1+2名稱絕經(jīng)前期（絕經(jīng)過度期） MT絕經(jīng)期早期峰期晚期早期晚期*早期*晚期圍絕經(jīng)期持續(xù) 時間可變可變1年4年直至 死亡月經(jīng) 周期從可變到規(guī)律規(guī)律周期長度可變（與正常周期相差7d）躍過2個周期和閉經(jīng)期60d無內(nèi)分泌正常FSHFSH 升高FSH 升高FSH 升高*血管舒縮癥狀最可能成為該期的特征癥狀“圍絕經(jīng)期應該看成是一種激素缺乏狀態(tài)”14013012010080604

21、02032282420161284444650485254565860年齡(歲)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSHKlinga K et al. Matioitas, 1982,4, 9-17.Notelovitz M. Gynecol Endocrinol,1998,12,249-258.“生理活性雌激素（雌二醇）的血濃度在治療后至少達到絕經(jīng)前婦女的水平 這樣的激素治療才能是有效的”2FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257)1(ng/ml)(pg/ml)雌 酮圍絕經(jīng)期的本質(zhì)卵巢儲備下降加速生殖激素波動性變化絕經(jīng)癥狀逐漸出現(xiàn)生育能力下降卵巢功能逐漸動態(tài)衰退月經(jīng)出血模式改變慢性疾病危險性上

22、升為什么出現(xiàn)更年期癥狀？傳統(tǒng)認為：哪來的火？雌激素減少？孕激素減少？ 年齡？卵巢功能？真正病因：下丘腦與卵巢之間的矛盾。 病因分析：不準確 準確絕經(jīng)的原因卵巢功能衰退雌孕激素水平下降絕經(jīng)的影響HRT前評估評估目的評估項目HRT適應癥HRT禁忌證HRT慎用證病史檢查：六項激素、甲功三項、肝功、腎功、血脂、血糖，宮頸脫落細胞、MES、盆腔B超、乳腺B超、NAS等，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應列為常規(guī)檢查項目權(quán)衡利弊 HRT必要性 結(jié)果判斷患者知情同意年齡HRT前的評估結(jié)果卵巢功能衰退情況 （絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）無適應證或 存在禁忌證有適應證同時合并其他疾病癥狀可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無

23、關(guān)，難辨且無禁忌證時不使用HRT排除禁忌證后，控制其他疾病的同時可應用HRT建議HRT可試驗應用HRT個體化用藥方案 考慮因素根據(jù)患者不同情況，制定個體化用藥方案。序貫方案中，孕激素使用時間應達到12-14天是否有子宮年齡卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期，絕經(jīng)早期或晚期）風險因素HRT使用過程中的監(jiān)測及注意事項監(jiān)測目的根據(jù)患者具體情況確定監(jiān)測的指標和頻度注意事項：為預防血栓形成，因病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用判斷治療目的是否達到個體風險/受益比是否發(fā)生改變評價是否需要繼續(xù)進行HRT或調(diào)整方案有適應證無禁忌證HRT應用流程癥 狀16%26%27%29%34%40%42%45%72%0%20%40%

24、60%80%尿失禁陰道不適頭痛抑郁性要求減少激惹情緒波動失眠潮熱n = 602European Menopause Survey (2000)圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀及遠期危害陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮中期癥狀潮熱、盜汗失眠心理癥狀月經(jīng)紊亂早期癥狀骨質(zhì)疏松心血管疾病老年癡呆遠期危害SOS絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失骨質(zhì)疏松癥53我們距離骨質(zhì)疏松癥有多遠？我在哪兒？女性冠狀動脈粥樣硬化隨年齡發(fā)生的變化女性中心臟病、癌癥與中風的死亡率National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United

25、States. 1992. Vol. II-Mortality, Part A.SEER Cancer Statistics Review 1973-1993. Miller et al, eds. National Cancer Institute, 1997.Rate per 100,000650060005500500025002000150010005000CADStrokeBreast CancerColon CancerEndometrial Cancer45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+Age心血管疾病人類最可怕的疾病是心血管疾

26、病婦女絕經(jīng)年齡與期望壽命的變化Soules MR, et al. J Am Geriatr Soc. 1982;30:547-561.年齡(年)年1850190019502000806040200絕經(jīng)年齡期望壽命1/3 時間在絕經(jīng)后度過更年期專業(yè)醫(yī)療保健服務更年期專業(yè)醫(yī)療保健已經(jīng)存在半個世紀其中激素補充是主要方法,強調(diào)綜合保健國際絕經(jīng)協(xié)會（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后激素治療之最新推薦-2007-2布達佩斯研討會激素治療是維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略中的一部分，必須個體化來設定方案。圍絕經(jīng)婦女使用HT風險和獲益不同在45歲以前，尤其40歲前出現(xiàn)自然或醫(yī)源性絕經(jīng)的婦女患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風險更高。她們

27、可以從激素替代治療中獲益，治療應該至少持續(xù)到正常絕經(jīng)年齡激素治療的目標短期治療目標：改善圍絕經(jīng)期癥狀 （潮熱、出汗、失眠、情緒波動、皮膚萎縮、性欲減退）改善泌尿生殖道功能，提高生活質(zhì)量長期治療目標：預防女性骨質(zhì)疏松癥，降低骨折發(fā)生率更年期綜合保健八個方面全面體檢防治疾病內(nèi)分泌個體化調(diào)節(jié)營養(yǎng)定量分析補充環(huán)境激素影響控制合理運動訓練指導有效康復治療指導生活習慣改善調(diào)整精神心理健康輔導個體化多層次WHO、美國醫(yī)療學會、衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會全面體檢篩查疾病全面體檢收集相關(guān)癥狀及個人信息、一般體檢（血壓、腹圍/臀圍、BMI）、內(nèi)外婦?？企w檢輔助檢查：盆超、乳超、肝膽脾腺雙腎超、甲狀腺超、頸動脈超、胸片、心

28、電圖、CT、MRI、MES、骨密度BMD、盆底U2、陰道鏡實驗室檢查：性激素5-6項、甲功、肝功、腎功、血脂、GLU、血常規(guī)、INS、腫瘤標志物（CEA、CA125、HCG）、TCT、HPV-DNA(H)、陰道分泌物、AOABIgG、Ig三項篩查疾?。汉Y查婦科、內(nèi)科、內(nèi)分泌科和運動系統(tǒng)相關(guān)疾?。ò磭H公認標準，種類超過150種，全面體檢與保健綜合指導系統(tǒng)全面、規(guī)范，避免誤漏診及治療傷害）。激素安全定量補充適應癥禁忌證慎用證 權(quán)衡利弊用藥方式用藥途徑用藥劑量個體化應用 營養(yǎng)定量分析指導飲食結(jié)構(gòu)合理性飲食習慣良好性食物搭配正確性食物攝入合理性 營養(yǎng)素攝入范圍安全性飲食調(diào)查飲食結(jié)構(gòu)加工烹調(diào)方式 食物

29、搭配飲食習慣體成分 個體化分析 指導報告代謝體檢及輔助檢查 NAS合理膳食充分性：食物必須提供足量的各種必須營養(yǎng) 素和能量平衡性：所選擇的食物不因過分強調(diào)某一種 營養(yǎng)素或食物而忽略其它熱量控制：食物應提供維持正常體重所需的 能量，不多也不少適度性：食物中沒有過多的脂肪、糖、鹽或 其它不需要的成分多樣性：每天所選的食物都有所不同 環(huán)境激素影響控制蔬菜水果殘留農(nóng)藥類雌激素作用大豆、黑升麻等含植物雌激素加熱中的塑料可能產(chǎn)生類雌激素蜂王漿和人參含類雌激素物質(zhì)人工養(yǎng)殖的動物體內(nèi)存在激素保健補品中存在類雌激素物質(zhì) 適量運動增強器官功能和預防疾病 機體代謝率 神經(jīng)反應與協(xié)調(diào)能力 心肺儲備與肝腎功能 肌肉數(shù)量

30、與力量 骨骼強度與關(guān)節(jié)功能 MES 運動指導的客觀指標 心肺功能、骨強度、肌肉數(shù)量、肌力 關(guān)節(jié)功能、平衡性、肝腎功能、血壓心肺功能抗骨折能力肌肉量、肌力關(guān)節(jié)功能動靜態(tài)平衡性 骨密度個體化運動指導 疾病名稱 檢查工具 推薦運動 避免運動 關(guān)節(jié)損傷 MES/X光 固定自行車 跑步、爬山等 臥式肌肉鍛煉 關(guān)節(jié)受力運動 骨質(zhì)疏松 DEXA/MES 全身肌肉鍛煉 中高速易摔倒運動 負重鍛煉 神經(jīng)功能障礙 肌電/體檢 被動式運動 中等強度 生物反饋 中等速度運動 心臟相關(guān)疾病 心電圖/造影 康復科咨詢 中等強度以上運動家庭自我鍛煉全身肌肉靜息鍛煉 增加全身肌肉力量直腿抬高 增加股四頭肌力量（OA）前臂啞鈴

31、鍛煉 防止前臂骨折Kegel 鍛煉 防止尿失禁等全身負重鍛煉(沙袋) 增加肌肉力量和骨量器械肌肉鍛煉 增加局部肌肉數(shù)量和力量瑜珈功 改善關(guān)節(jié)功能與全身柔韌性、調(diào)節(jié)情緒太極拳-改善平衡能力有效康復治療指導絕經(jīng)期綜合征 高壓電位治療乳腺增生 中醫(yī)內(nèi)治+乳腺治療儀膝關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松 ZD 振動治療慢性盆腔疼痛 熱磁振治療肌肉疼痛 中醫(yī)推拿按摩生活習慣改善調(diào)整飲食習慣：喜歡吃什么、怎么吃運動習慣：做哪些運動、做多少作息習慣：什么時間睡覺、睡多少裝扮習慣：服飾、化妝、發(fā)型學習習慣：讀書、研究、新聞報紙勞動習慣：家務、戶外勞動類型逍閑習慣：室內(nèi)/外活動、旅游行為習慣：急/穩(wěn)、快/慢、動/靜思維習慣：遠/

32、近、全/片、情/物生活習慣 精神心理健康輔導性知識指導耐心傾聽分析精神心理問題的成因關(guān)注生活狀態(tài)講解疾病相關(guān)知識自我心理調(diào)節(jié)鑒別精神疾病心理治療性知識指導目錄婦科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案更年期綜合保健工作內(nèi)容更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO：建設指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 應用HRT時，應個體化用藥，且應在綜合考慮治療目的和危險的前提下，使用能達到治療目標的最低有效劑量，沒有必要限制HRT的期限。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素補充治療臨床應用指南（2009年）-中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組應用HRT應至少每

33、年進行1次個體化危險/受益評估，應根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否長期應用，在受益大于危險時，即可繼續(xù)給予HRT。如何實現(xiàn)激素個體化調(diào)節(jié)技術(shù)？用藥方式禁忌證慎用證用藥劑量藥物反應內(nèi)分泌狀態(tài)全面婦科檢查鉬靶乳腺照相部分內(nèi)科檢查內(nèi)分泌科化驗DSS系統(tǒng)完成篩查專業(yè)醫(yī)生制定方案DSS/醫(yī)生培訓學習專業(yè)內(nèi)分泌知識！用藥途徑權(quán)衡 利弊HRT應用流程HRT前評估評估目的是否有HRT適應證是否有HRT禁忌證是否有HRT慎用情況評估項目病史檢查：根據(jù)患者實際需要選擇檢查項目，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應列為常規(guī)檢查項目權(quán)衡利弊HRT的必要性年齡卵巢功能衰退情況（MT、絕經(jīng)早期/絕經(jīng)晚期）HRT前的評估結(jié)果結(jié)果

34、判讀無適應證或存在禁忌證，不使用HRT有適應證同時合并其他疾病，在排除禁忌證后，控制其他疾病的同時可應用HRT有適應證，無禁忌證，建議HRT癥狀發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無關(guān)，難以立即辨明，并且無禁忌證時，可試驗治療短期?；颊咧橥鈧€體化用藥方案考慮因素是否有子宮年齡卵巢功能衰退情況（MT、絕經(jīng)早期/絕經(jīng)晚期）風險因素根據(jù)每個患者的不同情況，制定個體化用藥方案序貫方案中，孕激素使用時間應達到12-14天HRT使用過程中的監(jiān)測及注意事項監(jiān)測的目的判斷治療目的是否達到個體風險/受益比是否發(fā)生改變評價是否需要繼續(xù)進行HRT或調(diào)整方案根據(jù)患者具體情況確定監(jiān)測的指標和頻度注意事項：為預防血栓形成

35、，因病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用激素治療的適應證A級推薦絕經(jīng)相關(guān)癥狀泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題有骨質(zhì)疏松癥的危險因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥激素治療的禁忌證、慎用證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦膜瘤（禁用孕激素）子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥乳腺良性疾病乳腺癌家族史禁忌證慎用證激素治療“窗口期”絕經(jīng)過渡期晚期？絕經(jīng)5年內(nèi)？年齡45-55歲國際絕

36、經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)后激素治療之最新推薦絕經(jīng)過渡期？絕經(jīng)10年內(nèi)？ 年齡60歲標準化診治流程 中心登記 填寫表格 按步填寫 問診資料 醫(yī)生主持 體格檢查相關(guān)實驗室 及輔助檢查 綜合分析 系統(tǒng)診斷 多層次的 治療方案報告解析 科普教育標準病歷表格規(guī)范化管理體系取樣：化驗分析專家系統(tǒng)MES鉬靶乳腺照相體格及婦科檢查問診咨詢細胞生化內(nèi)分泌DEXA報告解析檢查設備與流程：為所有業(yè)務服務（所有數(shù)據(jù)）質(zhì)量保證體系DSS 疾病診治規(guī)范與健康指導病歷總結(jié)：列出所有相關(guān)癥狀、體檢、輔助檢查和實驗室檢查的異常結(jié)果疾病診斷：按照國際公認的標準，診斷出婦科、內(nèi)科、內(nèi)分泌科和運動系統(tǒng)相關(guān)疾病，種類超過150種（不斷增加）定量

37、診斷一百余種亞健康狀態(tài)（肌肉量不足、脂肪超量、關(guān)節(jié)功能減退等）優(yōu)化治療方案及建議 HRT方案報告、飲食營養(yǎng)分析與指導報告 運動鍛煉和康復指導、 生活習慣指導、 精神心理輔導、其它配伍藥物治療 轉(zhuǎn)科建議及隨診計劃、長期服務系統(tǒng)輸出報告健康報告相當于病歷記錄的病歷小結(jié)確診結(jié)果、可疑診斷、未診斷結(jié)果報告激素補充禁忌證與慎用證分析報告詳細的激素補充用藥說明報告飲食與營養(yǎng)成分的理想攝入量、實際攝入量、 缺余量及應補充量等定量分析報告 婦科及部分內(nèi)科相關(guān)疾病的藥物治療報告其它多層次個體化輔助治療方案（運動、環(huán)境、 生活習慣、精神輔導、康復治療等）報告轉(zhuǎn)診治療、專家建議及隨診計劃報告。資料說明健康報告的數(shù)量

38、超過12頁 HRT的用藥原則盡可能選用天然雌激素戊酸雌二醇、17雌二醇盡可能選用對血脂影響較小的孕激素黃體酮、地屈孕酮短效制劑使用最小安全有效劑量用藥個體化方案選擇-國際絕經(jīng)學會（IMS）觀點方案選擇絕經(jīng)過渡期早期低劑量復方口服避孕藥或單用孕激素。絕經(jīng)過渡期晚期雌孕激素周期序貫法絕經(jīng)后期早期HRT,低-中劑量的雌激素絕經(jīng)后期晚期連續(xù)聯(lián)合低劑量 HRT方案 方案名稱適應證使用方法注意單用孕激素周期單用孕激素PP絕經(jīng)過渡期孕激素撤退實驗： MPA 10mg qd x(5-7d) 每月用10-14天DG 10-20mg/日或prog 200mg/日或 MPA 6mg /日調(diào)經(jīng)、防止子宮內(nèi)膜增生，判斷

39、體內(nèi)雌激素狀態(tài)連續(xù)單用孕激素絕經(jīng)后癥狀重，需要用HRT但有存在雌激素禁忌證的婦女單用雌激素（ERT）周期單用雌激素已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女用E2V 1-2mg/日CEE 0.3-0.625mg/日經(jīng)皮吸收雌激素間斷（25天）連續(xù)（30天）應用應注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)單用雌激素雌、孕激素聯(lián)合使用(HRT)周期序貫復方制劑周期序貫自然周期NPA有子宮MT、絕經(jīng)早期，希望來月經(jīng)用雌激素21天，用孕激素12-14天模擬生理周期，突破出血少標準周期SPS有子宮絕經(jīng)早期，希望來月經(jīng)用雌激素25天，用孕激素12-14天擴展周期EPS有子

40、宮絕經(jīng)晚期、能接受周期性陰道出血婦女周期3月，用雌激素（25+25+21）天，用孕激素12-14天防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)序貫年齡較輕、絕經(jīng)早期、能接受周期性陰道出血婦女雌激素每天使用，月經(jīng)第1-14天/后12-14天之間加用孕激素方便使用、出血率高但較規(guī)律連續(xù)聯(lián)合年齡較長、絕經(jīng)晚期、不愿有周期性陰道出血的婦女雌孕激素每天聯(lián)合使用用藥半年常有難以預料的陰道出血合用雄激素促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，增加患者對外界事物的興趣 陰道局部補充 PE一、絕經(jīng)過渡期 1、只有月經(jīng)失調(diào)，無圍絕經(jīng)期綜合征：孕激素調(diào)經(jīng)為主或0C月經(jīng)頻發(fā)或不規(guī)則出血孕激素調(diào)經(jīng)：除外內(nèi)膜器質(zhì)性病變后，用法如下圖?？梢恢笔褂?/p>

41、至停P后不在發(fā)生出血，提示內(nèi)源性雌激素已低下，開始進入絕經(jīng)。治療中應注意監(jiān)測內(nèi)膜變化。如仍有不規(guī)則出血，應進一步除外器質(zhì)性病變?？诜茉兴帲洪_始于月經(jīng)第1-第5天，周期性使用（媽富隆、敏定偶等）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)定期孕激素撤退，用法同上。判斷體內(nèi)雌激素水平。復查E、P水平撤藥出血第五天(或撤藥10天無出血)開始下一療程2、有月經(jīng)失調(diào),又有圍絕經(jīng)期綜合征月經(jīng)量偏少，雌、孕激素序貫聯(lián)合治療自然周期序貫：周期21天，用雌激素21天，用孕激素12-14天標準周期序貫:周期25天，用雌激素25天，用孕激素12-14天月經(jīng)量偏多，可用口服避孕藥開始于月經(jīng)第1-第5天，周期性使用（媽富隆、敏定偶等）3、月經(jīng)正常

42、，有類似圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，應判斷癥狀是否是卵巢功能下降引起測BBT 1-2周期BBT雙相，不是經(jīng)期綜合征，不需要HRT。癥狀是否為經(jīng)前綜合征？BBT單相，試用雌、孕激素序貫聯(lián)合，觀察癥狀是否改善。復查E、P水平撤藥出血第五天(或撤藥10天無出血)開始下一療程年輕且希望有月經(jīng)：雌，孕激素序貫聯(lián)合方案不希望有月經(jīng)，絕徑一年以上：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案二、絕經(jīng)后撤藥出血第五天開始第二周期治療雙卵巢切除：單用雌激素.保留至少一側(cè)卵巢：估價雌激素水平后決定是否補雌激素。三、無子宮復查E2間歇五天調(diào)整方案治療當結(jié)果與預期不同時陰道出血模式與預期不同孕激素調(diào)經(jīng) 自然周期序貫 標準周期序貫擴展周期序貫局部補充

43、出現(xiàn)頭痛乳腺脹痛等異常癥狀 檢查出新發(fā)疾病需要停藥或換藥當HRT中發(fā)生異常出血，應再考慮HRT的適應證和禁忌證重點！難點！癥狀、經(jīng)量少過渡期絕經(jīng)連續(xù)兩周期無血連續(xù)兩周期無血HRT中任何引起出血的原因都應進行針對性治療調(diào)整雌/孕激素比：孕激素撤退或萎縮法：改連續(xù)聯(lián)合成序貫方案：宮內(nèi)使用左炔諾孕酮環(huán)：必要時手術(shù)：-E量，+P量，改變P種類。序貫方案婦女在P相取內(nèi)膜檢未顯示分泌活性，應+P量。改變P種類可提高依從性。若不能耐受所有P，可嘗試應用含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。如息肉應手術(shù)去除。粘膜下肌瘤是雌激素依賴的，HRT中應用最小劑量治療絕經(jīng)癥狀和維持骨量；若肌瘤增大，病人希望繼續(xù) HRT，則應手術(shù)去

44、除。連續(xù)聯(lián)合方案婦女不穩(wěn)定內(nèi)膜出血常發(fā)生于HRT應用6個月內(nèi)，常發(fā)生于萎縮的內(nèi)膜。從序貫聯(lián)合方案直接轉(zhuǎn)連續(xù)聯(lián)合方案的婦女更易發(fā)生。建議在兩種治療方案中有一28天的清洗期。可通過使用序貫聯(lián)合方案解決非計劃性出血問題。調(diào)整方案治療當結(jié)果與預期不同時期待與觀察 適用下列情況：療效與安全性監(jiān)測癥狀改善：開始4-8周隨診， 每次隨診詢問月經(jīng)規(guī)律：每次隨診詢問血脂改變：6-12個月化驗骨密度：2-3年復查記憶力：酌情乳房脹痛：每次隨診詢問陰道出血：每次隨診詢問凝血狀態(tài)：酌情化驗體重：每次隨診詢問或測量膽囊：酌情B超肝、腎功能：酌情化驗腫瘤：乳腺，每年查一次（彩超、鉬靶） 子宮，每年查一次（盆腔B超、重點查

45、宮內(nèi)膜）其他同時存在及新生疾病的診治。 療效監(jiān)測安全性監(jiān)測 連續(xù)聯(lián)合HRT6個月內(nèi)的少量不規(guī)則出血，在HRT前應向病人說明情況。 序貫HRT中無明確原因的異常出血可能與圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期婦女短暫的卵巢活性有關(guān)，當卵巢功能消失后，異常出血可能自行停止。調(diào)整方案治療當結(jié)果與預期不同時雌、孕激素的藥物劑量調(diào)整HRT中E、P調(diào)節(jié)的條件激素低落程度（中或重）；自我感覺癥狀改善程度不明顯；無明顯的副作用；平均血E250pg/ml（這需要進一步研究）。激素影響程度（高）；經(jīng)常頭痛、頭暈；經(jīng)常惡心、食欲明顯下降；不能忍受的經(jīng)常乳房脹痛；血E290pg/ml。在無經(jīng)常性頭痛和乳腺脹痛的條件下，撤退出血后，子宮內(nèi)

46、膜厚度 0.5 cm，且未發(fā)現(xiàn)病變，這時可以考慮增加孕激素（MPA）用量，增加量由臨床醫(yī)生根據(jù)情況決定，可以2mg為一步，也可以增加用藥天數(shù)。經(jīng)常頭痛、頭暈；經(jīng)常惡心、食欲下降；不能忍受的經(jīng)常乳房脹痛；必須撤退性出血后，子宮內(nèi)膜厚度0.5cm。E下調(diào)E上調(diào)P上調(diào)P下調(diào) HRT方案 方案名稱適應證使用方法注意單用孕激素周期單用孕激素PP絕經(jīng)過渡期孕激素撤退實驗： MPA 10mg qd x(5-7d) 每月用10-14天DG 10-20mg/日或prog 200mg/日或 MPA 6mg /日調(diào)經(jīng)、防止子宮內(nèi)膜增生，判斷體內(nèi)雌激素狀態(tài)連續(xù)單用孕激素絕經(jīng)后癥狀重，需要用HRT但有存在雌激素禁忌證的

47、婦女單用雌激素（ERT）周期單用雌激素已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女用E2V 1-2mg/日CEE 0.3-0.625mg/日經(jīng)皮吸收雌激素間斷（25天）連續(xù)（30天）應用應注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)單用雌激素雌、孕激素聯(lián)合使用(HRT)周期序貫復方制劑周期序貫自然周期NPA有子宮MT、絕經(jīng)早期，希望來月經(jīng)用雌激素21天，用孕激素12-14天模擬生理周期標準周期SPS有子宮絕經(jīng)早期，希望來月經(jīng)用雌激素25天，用孕激素12-14天擴展周期EPS有子宮絕經(jīng)晚期、能接受周期性陰道出血婦女周期3月，用雌激素（25+25+21）天，用孕激素1

48、2-14天防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)序貫年齡較輕、絕經(jīng)早期、能接受周期性陰道出血婦女雌激素每天使用，月經(jīng)第1-14天/后12-14天之間加用孕激素方便使用、出血率高但較規(guī)律連續(xù)聯(lián)合年齡較長、絕經(jīng)晚期、不愿有周期性陰道出血的婦女雌孕激素每天聯(lián)合使用用藥半年常有難以預料的陰道出血合用雄激素促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，增加患者對外界事物的興趣 陰道局部補充 PE克齡蒙：每片含E2V 2mg，共21片，后10片另含CPA 1mg芬嗎通：每片含17 雌二醇1mg，共28片，后14片另含地屈孕酮 10mg HRT方案 方案名稱適應證使用方法注意單用孕激素周期單用孕激素PP絕經(jīng)過渡期孕激素撤退實驗：

49、MPA 10mg qd x(5-7d) 每月用10-14天DG 10-20mg/日或prog 200mg/日或 MPA 6mg /日調(diào)經(jīng)、防止子宮內(nèi)膜增生，判斷體內(nèi)雌激素狀態(tài)連續(xù)單用孕激素絕經(jīng)后癥狀重，需要用HRT但有存在雌激素禁忌證的婦女單用雌激素（ERT）周期單用雌激素已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女用E2V 1-2mg/日CEE 0.3-0.625mg/日經(jīng)皮吸收雌激素間斷（25天）連續(xù)（30天）應用應注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)單用雌激素雌、孕激素聯(lián)合使用(HRT)周期序貫復方制劑周期序貫自然周期NPA有子宮MT、絕經(jīng)早期，希望

50、來月經(jīng)用雌激素21天，用孕激素12-14天模擬生理周期標準周期SPS有子宮絕經(jīng)早期，希望來月經(jīng)用雌激素25天，用孕激素12-14天擴展周期EPS有子宮絕經(jīng)晚期、能接受周期性陰道出血婦女周期3月，用雌激素（25+25+21）天，用孕激素12-14天防止子宮內(nèi)膜增生連續(xù)序貫有子宮年齡較輕、絕經(jīng)早期、能接受周期性陰道出血婦女雌激素每天使用，月經(jīng)第1-14天/后12-14天之間加用孕激素方便使用、出血率高但較規(guī)律連續(xù)聯(lián)合有子宮年齡較長、絕經(jīng)晚期、不希望來月經(jīng)替勃龍1.25mg/日，E2V1-2mg/日CEE0.3-0.625mg/日，經(jīng)皮吸收雌激素同時加DG5mg/日或Prog50-100mg/日或M

51、PA2mg/日用藥半年常有難以預料的陰道出血合用雄激素促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，增加患者對外界事物的興趣 陰道局部補充 PE安今益：每片含17 雌二醇1mg 和屈螺酮2mg倍美羅：每片含CEE0.3mg和MPA1.5mg復方制劑長期健康監(jiān)控及保健計劃婦女一生的變化是連續(xù)的過程健康管理長期跟蹤健康狀況 及時調(diào)整監(jiān)測重點主 動理想的HRT應符合的要求血中E2達到濾泡早期水平；血中E2水平恒定，接近于卵巢的分泌模式；用藥劑量為臨床效應的最低有效劑量；應用方便，顯著改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀，無明顯副作用，利大于弊。激素劑量的多少是HRT的核心環(huán)節(jié)；尋找符合絕經(jīng)婦女，既能達到治療目的，又能將副作用

52、降至最低的雌、孕激素有效劑量已成為當前研究的重要課題。不能用 HRT 怎么辦？藥物治療性激素類藥物非性激素類藥物+針灸 中藥-湯藥、成藥 植物藥希明婷（非雌激素類純天然植物藥）物理療法緩解更年期癥狀調(diào)整生活習慣。不能應用性激素類藥物時，可選擇非性激素類藥物及針灸治療。多項研究證明激素補充治療能夠有效預防髖骨骨折Gallagher, Osteoporosis, Academic Press; 1996: chap 63.圍絕經(jīng)期激素補充治療可顯著降低骨折風險Komulainen MK et al.Maturitas 1998:31 ; 455400.860.880.900.920.940.960

53、.9812345HRTVitD安慰劑無骨折婦女的累積比例 10.84年HRT組包括克齡蒙治療組以及克齡蒙 Vit D組 P0.042HRTVitD安慰劑骨質(zhì)疏松多重病因內(nèi)分泌雌激素孕激素雄激素骨應力神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)生活習慣營養(yǎng)能量供應維生素礦物質(zhì)微量元素其它疾病外傷抗骨折能力針對病因多層次治療骨質(zhì)疏松HRT （調(diào)節(jié)內(nèi)分泌為目的）藥物 (止痛，抑制破骨？)營養(yǎng)定量與 代謝病 控制肌力訓練與體質(zhì)促進短期物理療法生活習慣 促進整體健康RiskCostEffectiveness只有在力作用下的生成的骨骼才能承受力！陰道局部應用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀 絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻

54、、尿急等泌尿生殖道的萎縮癥狀十分常見。12-15%的50歲以上婦女有上述癥狀。陰道局部應用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀。停止使用后癥狀可能再次出現(xiàn)。陰道局部應用雌激素+M受體拮抗劑治療急迫性尿失禁 單純壓力性尿失禁：首選盆底肌訓練和手術(shù)治療，全身激素補充治療不能預防和治療壓力性尿失禁圍手術(shù)期陰道局部應用雌激素有利于手術(shù)的操作和術(shù)后恢復對于合并有急迫性尿失禁或膀胱過度活動的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為抗毒蕈堿藥物（M受體拮抗劑：托特羅定）加陰道局部使用雌激素。治療終結(jié)：以達到患者自身愿望為目的肌肉關(guān)節(jié)骨骼健康消除圍絕經(jīng)期癥狀老年性泌尿生殖道感染代謝綜合征腫瘤與盆底健康更年期保健?？平ㄔO長期

55、實踐學習業(yè)務量不斷擴大形成高品質(zhì)更年期保健學科消除癥狀 更年期保健消除癥狀老年性陰道炎代謝綜合征肌肉關(guān)節(jié)骨骼健康腫瘤與盆底健康 試圖用 HRT 解決所有問題？病-癥狀人-整體健康誤區(qū)：高品質(zhì)?？茖？品菍？颇夸泲D科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案更年期綜合保健工作內(nèi)容更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項婦科內(nèi)分泌?？频慕ㄔO與運行方法經(jīng)驗總結(jié)婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO：建設指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 青春期的特點 什么是青春期？女性一生，從出生到發(fā)育成熟、衰老，是一個漸進的過程，女性一生可分為5個生理階段。青春期是其中一個重要時期。亦叫“發(fā)育期

56、”，是兒童開始發(fā)育、成熟，最后成為青年的一個過渡階段，一般10-18歲。這段時間月經(jīng)開始來潮、第二性征出現(xiàn)，生殖器官發(fā)育完全成熟。青春期發(fā)育的明顯標志是月經(jīng)初潮，但是月經(jīng)初潮并不意味著發(fā)育成熟，從初潮至成熟往往還需幾年時間。青春期的特點 青春期生理特征青春初潮，只說明下丘腦-垂體-卵巢（HPO）內(nèi)分泌軸已成功地建立了功能關(guān)系，但在發(fā)育成熟過程中是不穩(wěn)定的。表現(xiàn)為初潮后的三年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律。下丘腦-垂體軸對雌激素正反饋作用建立較晚，月經(jīng)初潮后相當一段時間內(nèi)表現(xiàn)為無排卵性月經(jīng)的原因。青春晚期，隨著雌二醇正反饋機制的建立和排卵期LH高峰的規(guī)律出現(xiàn)，而形成持續(xù)、穩(wěn)定的排卵性月經(jīng)周期。青春期內(nèi)分泌成熟的最

57、終標志是雌激素對垂體和下丘腦形成正反饋，促進月經(jīng)中期LH高峰形成，從而引起排卵。青春期的特點 青春期生理特征月經(jīng)初潮后無排卵月經(jīng)持續(xù)時間各家報道不一，Apter對200例初潮前后少女研究報道，月經(jīng)初潮第一年內(nèi)80%的周期的無排卵，第三年內(nèi)為50%，即使在第六年也有10%女性無排卵。青春期無排卵月經(jīng)周期超聲檢查也可以表現(xiàn)為多囊卵巢（PCO）.青春期女性胰島素敏感性下降，而且肥胖及雄激素過多的臨床表現(xiàn)，如痤瘡、多毛等在青春期女孩發(fā)育過程中也很常見，多毛、痤瘡、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脫發(fā)等常見臨床表現(xiàn)，也是青春期女孩就診的原因。青春期PCOS的診斷標準 青春期PCOS診斷標準需要滿足以下5條

58、中的4條：月經(jīng)初潮2年后月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；高性激素的臨床表現(xiàn)：持續(xù)痤瘡或嚴重的多毛；高雄激素血癥：血漿睪酮水平升高或LH/FSH比值升高；胰島素抵抗/高胰島素血癥：黑（色）棘皮癥、腹部肥胖或糖耐量受損；B超提示多囊卵巢：卵巢增大、卵巢周圍小卵泡或間質(zhì)增生。病因排除：特發(fā)性多毛癥、遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生（21-羥化酶缺乏）、藥物（如丹那唑等）、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、高泌乳素血癥、庫欣綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤以及性發(fā)育異常等。青春期PCOS的診斷標準 PCOS的高危因素：肥胖胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩巨大兒或低出生體重早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)陰毛早現(xiàn)青春期乳房早發(fā)育月經(jīng)初潮提前2型糖尿病心血管疾病及PC

59、OS家族史等青春期疑診為PCOS女性的治療 月經(jīng)紊亂的治療重視青春期功血的治療青春期功血的內(nèi)分泌改變與PCOS類似，青春期無排卵周期中睪酮、雄烯二酮和LH的水平高于有排卵周期，這種生理的激素類型，與PCOS中見到的相似。復方口服避孕藥（有避孕要求者尤為推薦）或孕激素降低雄激素及LH青春期疑診為PCOS女性的治療 高雄治療減低雄激素，治療痤瘡和多毛復方口服避孕藥（復方醋酸環(huán)丙孕酮等）治療痤瘡和多毛螺內(nèi)酯被推薦用于多毛青春期疑診為PCOS女性的治療 肥胖治療肥胖伴有代謝綜合征的患者，不論是否診斷PCOS，均應進行治療對于肥胖的青春期女性的干預治療首先應該集中在降低體重上，生活方式調(diào)整、控制飲食及運

60、動可以降低體重，體重的下降可以減輕月經(jīng)紊亂、多毛和痤瘡等癥狀，改善患者代謝綜合征的表現(xiàn)，預防心血管疾病和2型糖尿病的風險。需要強調(diào)的是飲食方式或生活習慣的從小養(yǎng)成是對于預防青春期女性長期代謝風險的最有效方法。青春期疑診為PCOS女性的治療 胰島素抵抗治療降低胰島素水平，提高胰島素的敏感性，提高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低雄激素水平，誘導排卵，使月經(jīng)恢復正常二甲雙胍（0.5mg,tid）鹽酸比格列酮（30mg，qd）青春期疑診為PCOS女性的治療 心理干預治療肥胖、多毛及黑棘皮病征青春期女性自我形象的認同帶來不利的心理影響及時干預、治療有利于確保成年后的健康并恢復自尊青春期疑診為PCOS女性的治療