短暫性腦缺血發(fā)作.課件

1、臨床路徑在短暫性腦 缺血發(fā)作中的應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科 金學(xué)菊一 概念 由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙，24小時(shí)以內(nèi)癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。實(shí)際上，大多數(shù)TIA僅持續(xù)515分鐘，因此只導(dǎo)致輕微的腦部損傷，而不留神經(jīng)功能缺損后遺。但當(dāng)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)（1小時(shí)），盡管在24小時(shí)之內(nèi)可以完全緩解，但影像學(xué)上多出現(xiàn)梗死灶。即所謂伴有一過(guò)性癥狀的腦梗死）。二 有關(guān)的流行病學(xué)資料1 .據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年約有50000人發(fā)生 TIA。2. 6574歲的美國(guó)白種人每年發(fā)生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發(fā)生卒中的可能性是58%。3 .統(tǒng)計(jì)資料表明

2、約20%腦梗死患者發(fā)病前有TIA史。三 病因及發(fā)病機(jī)理1 微栓塞栓子主要來(lái)源于大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落，栓子由纖維蛋白、血小板和膽固醇結(jié)晶組成。其次來(lái)源于心臟瓣膜或室壁血栓。統(tǒng)計(jì)資料表明，大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性腦栓塞發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般持續(xù)數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘；而心源性腦栓塞持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往超過(guò)1小時(shí)。2 腦血管痙攣； 血管痙攣不僅可以發(fā)生在大血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、Willis環(huán)的近端，也可以發(fā)生在小動(dòng)脈，如腦的穿通動(dòng)脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：高血壓；動(dòng)脈管腔中有血栓存在；血液中存在著血管收縮物質(zhì)；手術(shù)；外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3 血液動(dòng)力學(xué)改變：如血壓過(guò)低、心搏出量減少、頸椎病等

3、。4 血液學(xué)改變四 臨床表現(xiàn) 據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域，7% 在椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域，3%二者共有。1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：偏癱或偏身感覺(jué)障礙講話困難或理解困難意識(shí)模糊同側(cè)眼一過(guò)性視物模糊或失明（一過(guò)性黑蒙）同側(cè)血管性頭痛 4)大腦半球、枕葉、顳頂區(qū)（大腦后動(dòng)脈）視野缺損皮質(zhì)盲遺忘3 TIA癥狀持續(xù)時(shí)間： 最短癥狀持續(xù)時(shí)間：一過(guò)性黑蒙最短必須持續(xù)15秒；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙最短必須持續(xù)30秒。 最長(zhǎng)癥狀持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)。 幾乎半數(shù)TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間5分鐘；1/4患者癥狀持續(xù)時(shí)間1小時(shí)；其余在24 之內(nèi)緩解。4 TIA發(fā)作頻度： 不等，少者一生僅發(fā)作一次；多者一天可達(dá)

4、20次。五 診斷和鑒別診斷（一）診斷 應(yīng)明確兩個(gè)問(wèn)題： 1）是否為T(mén)IA？ 2）明確病因。 TIA如發(fā)生在4周以內(nèi)，除進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查外，應(yīng)在48小時(shí)以內(nèi)完成上述檢查; 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，對(duì)頸動(dòng)脈的檢查應(yīng)在TIA發(fā)作后數(shù)小時(shí)之內(nèi)完成，以明確是否需進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。（二）抗血小板治療1 阿司匹林（ASA）：2 氯吡格雷3 潘生丁4其它抗血小板藥物 TIA DE 護(hù)理 1.健康教育2.指導(dǎo)患者合理休息 3. 飲食指導(dǎo)4. 保持大小便通暢 5. 用藥護(hù)理6.心理護(hù)理 7.預(yù)防并發(fā)癥 臨床路徑的定義臨床路徑是一種工作方式，很難用一個(gè)定義詳盡描述，可把它理解為定義一：是由醫(yī)生、護(hù)士、其他人

5、員對(duì)一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)?、有效的、時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少浪費(fèi)，盡早康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的服務(wù)；定義二：臨床路徑是一種設(shè)計(jì)好的計(jì)劃，它的功能是用圖表的形式來(lái)提供有序、有時(shí)間、有效果的照顧，它是多種專(zhuān)業(yè)人員合作以把握質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)的模式；定義三：是醫(yī)療、健康機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種照護(hù)模式，讓服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式接受照顧。臨床路徑淮南朝陽(yáng)醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑單.doc臨床護(hù)理路徑的定義臨床護(hù)理路徑（CNP）是病人在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為

6、縱軸，護(hù)理路徑的定義制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作。護(hù)理路徑的制定為了保證護(hù)理路徑的科學(xué)性、實(shí)用性，在科主任的指導(dǎo)下，組織各護(hù)理組長(zhǎng)，共同編制短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理路徑圖，內(nèi)容包括劃分階段、各階段護(hù)理內(nèi)容、實(shí)施方式及目的及評(píng)價(jià)。護(hù)理路徑的實(shí)施從入院即進(jìn)入臨床路徑護(hù)理。小組成員根據(jù)所設(shè)計(jì)的臨床路徑各司其責(zé),具體方法為:主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估并負(fù)責(zé)收集患者資料 ，包括患者的基本資料 ，營(yíng)養(yǎng)代謝 ，排泄 ，

7、活動(dòng)， 睡眠 ，認(rèn)知感知 ，角色關(guān)系 ，健康管理 ，患者的心理與社會(huì)狀態(tài)以及患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求等。同時(shí)解釋路徑的有關(guān)內(nèi)容、 作用及要達(dá)到的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo) ,取得患者的理解與合作 ,并把醫(yī)護(hù)版的臨床路徑表放在病歷前面 ,這樣有利于醫(yī)護(hù)患三方共同遵守 ,順利實(shí)施臨床路徑;主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵守路徑表 ,所有項(xiàng)目都必須按時(shí)完成 ,因病情變化等原因不能按路徑表要求執(zhí)行的 ,要記錄原因及干預(yù)措施。已執(zhí)行的內(nèi)容畫(huà)“” ,未執(zhí)行的內(nèi)容畫(huà)“” ,并簽名。護(hù)士長(zhǎng)、科主任每天檢查 ,了解路徑執(zhí)行及出現(xiàn)變異情況 ,快速做出變異分析及處理 ,及時(shí)進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)(包括日評(píng)價(jià)和階段評(píng)價(jià)) ,反饋并完善路徑表,

8、使每個(gè)環(huán)節(jié)都獲得最佳效果;出院時(shí)給患者發(fā)放滿意度調(diào)查表) ;做好資料的收集與統(tǒng)計(jì),做好出院計(jì)劃,給予出院指導(dǎo),做好終末質(zhì)量評(píng)價(jià),判斷效果以指導(dǎo)臨床。 護(hù)理路徑的實(shí)施健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分 ，包括健康教育內(nèi)容 ，具體教育時(shí)間 ，教育方式，效果，評(píng)價(jià) 施教者等，采用分階段連續(xù)性健康教育 。根據(jù)收集資料得到的信息，針對(duì)不同患者采用不同的教育方式。 加強(qiáng)護(hù)理人員的教育與基礎(chǔ)護(hù)理 通過(guò)上課 ，觀看錄像 ，集體討論的形式， 使全體護(hù)理人員牢固掌握頻發(fā)和相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。 了解護(hù)理路徑的各項(xiàng)內(nèi)容，使她們?cè)趯?shí)施過(guò)程中知道每一階段要做什么，怎樣做， 保證各項(xiàng)工作有序進(jìn)行， 避免漏項(xiàng)。 TIA發(fā)作時(shí)患者神

9、志不清 ，易摔倒， 護(hù)士應(yīng)多巡視病房 ，督促家屬做好觀察 ，早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化 ，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 入院時(shí)的健康教育(1)入院宣教,包括病房環(huán)境、設(shè)施及安全使用、作息制度、主管醫(yī)護(hù)人員。探視、 陪護(hù)、 住院有關(guān)規(guī)章制度,住院須知。(2)急性期臥床休息,以平臥位為佳。(3)給患者及家屬以安慰和鼓勵(lì),使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。教育方式講解或指導(dǎo)患者及家屬閱讀相關(guān)的規(guī)章制度。入院2-3天(1)講解各種檢查及化驗(yàn)的目的、 意義、 注意事項(xiàng)、 配合要點(diǎn)。(2)早期進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)功能、 方向的被動(dòng)訓(xùn)練,保持患肢功能位。(3)介紹疾病相關(guān)知識(shí),如病因、 發(fā)病機(jī)制、 癥狀、 預(yù)防、 治療原則、 誘因等。教育

10、方式提供健康教育手冊(cè)入院3-5天(1)重復(fù)介紹疾病相關(guān)知識(shí),如病因、 發(fā)病機(jī)制、 癥狀、 預(yù)防、 治療原則、 誘因等。(2)指導(dǎo)患者及家屬正確掌握用藥,介紹藥物名稱 作用、 不良反應(yīng)、 注意事項(xiàng)、 應(yīng)對(duì)措施。(3)飲食指導(dǎo):如節(jié)制飲食,不宜過(guò)飽,進(jìn)食低鹽、 低膽固醇、 適量碳水化合物、 豐富維生素飲食。(4)講解特殊用藥的目的、 意義、 注意事項(xiàng)。如溶栓藥或抗凝藥,應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向。教育方式專(zhuān)題講座與個(gè)別講解相結(jié)合,提供健康教育宣教手冊(cè)、 教育圖片。入院5-7天(1)給患者及家屬講解疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥,如何觀察 預(yù)防,護(hù)士加強(qiáng)對(duì)其觀察、 預(yù)防、 護(hù)理。(2)繼續(xù)按醫(yī)囑定時(shí)、 定量用藥,

11、不可自行更改服藥時(shí)間、劑量。(3)講解保持情緒穩(wěn)定、 生活起居規(guī)律、 良好衛(wèi)生習(xí) 慣的重要意義。出院前(1)講解如何做好患者出院后的家庭護(hù)理,包括飲食、 生活、 活動(dòng)鍛煉、 用藥的注意事項(xiàng);講解合理安排活動(dòng)與休息的重要性。鼓勵(lì)參加力所能及的社會(huì)、 家庭活動(dòng)、 娛樂(lè)活動(dòng)。(2)保持愉快的心情穩(wěn)定的情緒,避免過(guò)于激動(dòng)。(3)持之以恒堅(jiān)持肢體與語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)練。(4)及早發(fā)現(xiàn)腦缺血的先兆,繼續(xù)用藥指導(dǎo),防止復(fù)發(fā),降低再次住院率。(5)戒除煙酒,以免引起血管痙攣,導(dǎo)致血壓升高,不利康復(fù)。(6)講解定期復(fù)查的重要性,如有不適及時(shí)就診。實(shí)行臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)臨床路徑有利于提高患者生活質(zhì)量 ，生活自理能力是否

12、提高是衡量康復(fù)治療療效的最直接指標(biāo)。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后 ,由于患者參加治療方案的制定 ,并有嚴(yán)格的時(shí)間框架為指導(dǎo) ,可使患者明確自己的訓(xùn)練目標(biāo)和每天的訓(xùn)練任務(wù) ,自覺(jué)參與訓(xùn)練,從而調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性 ,提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果 ,促進(jìn)早日康復(fù) ,達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。二：實(shí)施臨床路徑能降低醫(yī)療費(fèi)用 臨床護(hù)理路徑在限定的時(shí)間內(nèi),對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理活動(dòng)提出了具體方案,使護(hù)理人員按照一定的時(shí)間、 順序，而使患者的疾病康復(fù)時(shí)間縮短,住院醫(yī)療費(fèi)用降低。三：實(shí)施臨床路徑能提高患者的滿意度 在制定臨床護(hù)理路徑時(shí) ,以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式作指導(dǎo) ,體現(xiàn)了 “以人為本” 的整體護(hù)理觀 ,護(hù)士更加主動(dòng)關(guān)心患者

13、 ,促進(jìn)了護(hù)士與患者的相互溝通 ,融洽了護(hù)患關(guān)系 ,減少了護(hù)患糾紛發(fā)生 ,從而提高了患者滿意度。四：有助于提高護(hù)理質(zhì)量使疾病健康教育更加規(guī)范化、 具體化、 程序化、 常規(guī)化 ,避免了工作的盲目性、隨機(jī)性和做與不做一個(gè)樣的局面 ,激勵(lì)了護(hù)士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和工作的積極性、 主動(dòng)性 ,提高了護(hù)理質(zhì)量。臨床路徑不僅有嚴(yán)格的時(shí)間框架 ,還制定了患者每日的診療計(jì)劃、 標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃 ,所有的工作人員都清楚自己所擔(dān)任的角色 ,明確自己的職責(zé) ,避免了在過(guò)去由于護(hù)士工作忙 ,有可能出現(xiàn)對(duì)患者護(hù)理方面的疏忽或遺漏現(xiàn)象進(jìn)入臨床路徑之后 ,醫(yī)生和護(hù)士能主動(dòng)地以患者為中心 ,能夠預(yù)見(jiàn)性地、 有計(jì)劃地向患者提供主動(dòng)的連續(xù)的護(hù)理 ,減少了中間環(huán)節(jié)。從患者入院至出院整個(gè)住院期間的每一天都有健康教育的具體內(nèi)容。當(dāng)班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士及時(shí)有效地對(duì)患者實(shí)施健康教育并進(jìn)行評(píng)估 ,護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)晨間護(hù)理 ,床頭交接班時(shí)檢查督促護(hù)士落實(shí)情況 ,加強(qiáng)質(zhì)量控制。六：臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護(hù)理模式應(yīng)用于臨床 ,它為醫(yī)院在在社會(huì)上和患者心目中塑造了良好的形象。七：在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下 ,縮短住院時(shí)間是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑之一，應(yīng)用臨床路徑時(shí) ,醫(yī)務(wù)人員沿著指定的程序 ,提供給患者最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。 八：各小組為了促進(jìn)患者康復(fù)這個(gè)最終目標(biāo)既分工又合作 ,真正做到了人盡