癡呆的診斷和鑒別診斷

1、癡呆診療和判別診療協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李紅戈第1頁年紀(jì)相關(guān)認(rèn)知功效減退記憶和信息處理速率減慢學(xué)習(xí)能力下降，找詞困難非進(jìn)行性，不影響ADLs.與額葉功效障礙相關(guān)全部記憶力減退患者都要小心評價，不能簡單地歸結(jié)為“老年”第2頁輕度認(rèn)知功效障礙介于正常老年與癡呆中間期有認(rèn)知功效障礙但不嚴(yán)重尚不影響ADLs可能為癡呆前期發(fā)展為AD風(fēng)險(xiǎn)增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls).AD 治療可能減慢進(jìn)展速度需隨訪第3頁癡呆多項(xiàng)進(jìn)行性認(rèn)知功效下降和行為衰退: 記憶 語言 空間視覺 抽象思維 判斷力 情緒與個性（人格）影響社會和職業(yè)功效 (ADLs).排除譫妄狀態(tài)第4

2、頁癡呆：判別診療皮質(zhì)變性性 AD 額顳葉性癡呆血管性 多發(fā)性大血管梗塞 單支血管梗塞 腔隙性腦梗塞 Binswanger病 CADASIL帕金森相關(guān)癡呆： Parkinson病 Lewy小體癡呆 進(jìn)行性核上性麻痹 多系統(tǒng)萎縮感染相關(guān)癡呆 沅蛋白疾病 神經(jīng)梅毒 AIDS癡呆 慢性腦膜炎(TB, 真菌) Lyme病, 病毒性腦炎第5頁中毒性、代謝性腦病 藥品誘發(fā)癡呆 酒精中毒性癡呆 重金屬中毒 Vit B12, 葉酸缺乏 Cushing, Addison病 甲狀腺功效亢進(jìn)、減退 肝腎功效不全 副腫瘤綜合征 (邊緣葉腦炎)本身免疫/炎癥 Bechet氏病 多發(fā)性硬化 SLE 顳動脈炎/其它CNS脈管

3、炎外傷性癡呆 閉合性腦外傷 慢性硬膜下血腫 拳擊手癡呆其它 正顱壓性腦積水 海馬硬化 CNS腫瘤第6頁Alzheimer病起病隱襲，進(jìn)展遲緩 臨床特征： 語言障礙 (早期): 命名性/流利性失語/感覺性失語/了解力下降 近事記憶障礙/學(xué)習(xí)困難 失用 失認(rèn) 失讀 行為異常 (可發(fā)生于認(rèn)知障礙之前) 妄想/幻覺 50% 自知力缺乏第7頁血管性癡呆血管損傷造成癡呆癡呆第二大病因 (10-20%).診療依據(jù): 卒中伴發(fā)認(rèn)知功效缺損 癥狀突發(fā)、階梯樣進(jìn)展 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 影像學(xué)梗塞灶臨床表現(xiàn)取決于梗塞部位第8頁MID與AD判別MIDAD起病急，高血壓病史隱襲病程階梯進(jìn)展, 卒中史遲緩進(jìn)展早期癥狀神經(jīng)衰

4、弱癥狀近事記憶障礙精神癥狀近記憶障礙為主，自知力保持較久，個性改變輕，情感脆弱全方面性癡呆，早期喪失自知力，個性改變顯著，遠(yuǎn)近記憶均差，冷淡神經(jīng)癥征局灶體征早期無CT、MRI多發(fā)梗塞，腔隙彌漫性皮質(zhì)萎縮Hachinski評分7 40 min.初診: 病史 體檢 藥品史 必要試驗(yàn)室檢驗(yàn)隨診安排: 精神狀態(tài)檢驗(yàn)/認(rèn)知功效評定 完整神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn) 試驗(yàn)室檢驗(yàn)復(fù)查 必要影像學(xué)檢驗(yàn)第16頁I. 病史: 病史采集：患者和家眷 自述記憶力下降與今后癡呆進(jìn)展并無相關(guān)性 家眷、同事匯報(bào)記憶力下降更能反應(yīng)當(dāng)前及未來癡呆進(jìn)展情況 病史重點(diǎn): 認(rèn)知損害 行為異常 功效損害第17頁A.認(rèn)知損害: 時間, 特征, 進(jìn)展模式

5、 與發(fā)病時間相關(guān)生活事件 學(xué)習(xí)能力、對新事物回想B.行為異常 最為引人注目標(biāo)癥狀 記憶障礙有時被忽略 妄想、幻覺、心境異常 人格改變 (興奮, 易激惹、易怒、激動、焦慮)C.功效障礙 評價患者社會功效和基本功效 了解患者以前能力 使用標(biāo)準(zhǔn)量表 (Instrumental ADL Scale)第18頁II. 藥品史III. 家族史和社會經(jīng)歷IV. 體檢: 神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn): 局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 帕金森體征: 齒輪樣強(qiáng)直、震顫 步態(tài) 眼球運(yùn)動第19頁V. 精神狀態(tài)檢驗(yàn): 意識水平、定向力、注意力、語言、近事和遠(yuǎn)事記憶、空間視覺、情緒/人格 標(biāo)準(zhǔn)量表 (MMSE, etc). 不一樣量表敏感性和特異性取決

6、于不一樣人群 與教育和文化相關(guān) 有益于癡呆診療 有益于隨訪評定第20頁Mini Mental Status Examination 最為慣用于臨床 最大30分 評分24 支持癡呆 (sens 87%/spec 82%). 對輕癥患者不敏感第21頁VI. 神經(jīng)心理學(xué)測試 有利于區(qū)分 age-related vs MCI vs dementia. 有利于 “灰色” 患者判斷: MMSE scores 20-25 功效障礙在 MMSE評定項(xiàng)目以外 MMSE評分低，功效障礙輕 確定/排除 “假性癡呆” 幫助縮小癡呆判別診療范圍第22頁Step 2:Problems presenting as memo

7、ry loss 正常老齡 MCI 抑郁 譫妄 卒中 運(yùn)動遲緩 意志缺乏 癲癇 白天思睡過分 遺忘綜合征第23頁Step 3:What is the nature of the dementingdisorder? AD: 60-80% Vascular “multi-infarct” dementia: 10-20% Parkinsons disease and related dementias: 5% Frontotemporal degeneration Potentially reversible causes: Medication induced Alcohol related M

8、etabolic disorders Depression NPH Remember: Dementia frequently has multiple causes.第24頁Laboratory testing: 血常規(guī) 電解質(zhì) B12, 葉酸 TSH BUN/Cr LFTs HIV, ESR, 毒物, 重金屬, 藥品: 必要時 腰穿: 55y, 快速進(jìn)展,免疫抑制,少見癡呆: High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease. High CSF tau and low Amyloid1-42 proteins. EEG 基因檢測ApoE4: 有癡呆家族史第25頁Neuroimaging: CT or MRI i