特發(fā)性血小板減少性紫癜

1、免疫性血小板降低癥（Immune thrombocytopenia, I T P）李麗娜第1頁(yè)定義既往又稱特發(fā)性血小板降低性紫癜，小兒最常見(jiàn)出血性疾病。是以單純性血小板降低為特征(血小板計(jì)數(shù)10010*9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白正常)出血性疾病。臨床特點(diǎn)：皮膚粘膜、內(nèi)臟出血；血小板降低；束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良。第2頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制大多數(shù)ITP患兒病因不明，但發(fā)病前常有病毒感染病史。第3頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染后使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)應(yīng)抗體，抗體與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，使血小板收到損傷而被單核、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)去除。第4頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染后，體內(nèi)形成抗原-抗體復(fù)合物附著于血小板表面，

2、使血小板易被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞，使血小板壽命縮短。第5頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制血小板相關(guān)抗體（PAIgG）含量增多。血小板結(jié)構(gòu)抗原改變引發(fā)本身抗體所致。80%90%患者可測(cè)到血小板相關(guān)免疫球蛋白，包含PA-IgM,IgG C3等。當(dāng)結(jié)合了這些抗體血小板經(jīng)過(guò)脾，肝臟時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板降低。第6頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制血小板和巨核細(xì)胞有共同抗原性，抗血小板抗體一樣作用于骨髓巨核細(xì)胞，造成巨核細(xì)胞成熟障礙，巨細(xì)胞生成和釋放均受到嚴(yán)重影響，使血小板深入降低。第7頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制ITP發(fā)生能夠是原發(fā)性或其它疾病引發(fā)。繼發(fā)性ITP常見(jiàn)于以下病癥，包含疫苗接種，藥品誘發(fā)、感染（CMV、HIV、H

3、CV、Hp）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征、淋巴增值性病變、骨髓移植副作用、免疫缺點(diǎn)病等。第8頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)病年紀(jì)：多見(jiàn)于15歲小兒，男女無(wú)差。季節(jié)：冬春季發(fā)病率較高。 感染史：患兒于發(fā)病前13周常有病毒感染史。第9頁(yè)臨床表現(xiàn)自發(fā)性皮膚和黏膜出血。皮膚：出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜，分布不均，四肢多黏膜：鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多。結(jié)膜下、視網(wǎng)膜出血、肉眼血尿、胃腸道大出血。顱內(nèi)出血少見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。貧血和輕度肝脾腫大，淋巴結(jié)不大。第10頁(yè)臨床表現(xiàn)ITP患兒通常可在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，大約20%患兒最終進(jìn)展為慢性ITP(chronic ITP，CITP)。新診療ITP：3個(gè)月，連續(xù)性I

4、TP：312月，慢性ITP：12個(gè)月。第11頁(yè)第12頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)1.血象 血小板降低 血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L出血輕重與血小板數(shù)多少相關(guān)，血小板50109L時(shí)可見(jiàn)自發(fā)性出血，20109L出血顯著，10109L時(shí)出血嚴(yán)重。血小板大小不等，染色較淺。白細(xì)胞數(shù)及分類正常。失血較多時(shí)可致貧血。第13頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)2.止血和凝血象 出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常 血塊收縮不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性第14頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)3. 骨髓象 不提議常規(guī)做骨髓穿刺，臨床表現(xiàn)不經(jīng)典、治療反應(yīng)差。紅系和粒系正常。巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常，慢性型則增多更顯著，產(chǎn)板型巨核

5、細(xì)胞顯著降低。巨核細(xì)胞成熟障礙。第15頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)4.血小板抗體測(cè)定 主要是PAIgG增高。第16頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)5.血小板壽命測(cè)定 血小板存活時(shí)間顯著縮短，甚至只有數(shù)小時(shí)（正常為810天）。第17頁(yè)試驗(yàn)檢驗(yàn)6.其它 慢性患者血小板粘附和聚集功效能夠異常。第18頁(yè)急性ITP血象：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，未見(jiàn)血小板第19頁(yè)慢性ITP血象：血小板較少，可見(jiàn)巨大血小板第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)第23頁(yè)診療、判別診療診療：依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，即可作出診療。 1. 廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟 2. 屢次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)降低 3. 脾臟不增大或僅輕度增大 4. 骨髓檢驗(yàn)巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障

6、礙第24頁(yè)診療、判別診療5. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn) 潑尼松治療有效 切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命測(cè)定縮短 6. 排除繼發(fā)性血小板降低癥。第25頁(yè)診療、判別診療判別診療1. 急性白血病2. 再生障礙性貧血3. 過(guò)敏性紫癲：出血性斑丘疹，對(duì)稱分布，血小板數(shù)正常。4. 繼發(fā)性血小板降低性紫癜第26頁(yè)觀察等候大部分患兒可觀察等候，而不選擇藥品治療。1.50%70%患兒不論是否治療均可在3個(gè)月內(nèi)痊愈，大約50%以上CITP可自行緩解，年紀(jì)小或急性發(fā)病患兒更易自發(fā)緩解。2.大多數(shù)患兒無(wú)嚴(yán)重出血，包含血小板1010*9/L，僅有3%患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血，最嚴(yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)出血發(fā)生率

7、僅為0.5%。CITP患兒顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),可能高于新診療ITP患兒，但仍低于1%。第27頁(yè)觀察等候3.一些藥品干預(yù)對(duì)兒童是有顯著不良反應(yīng)。4.有更高嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)患兒往往對(duì)藥品治療反應(yīng)也較差。第28頁(yè)治療提議有以下特點(diǎn)患兒應(yīng)給予藥品治療。1.血小板2010*9/L，伴廣泛皮膚黏膜出血表現(xiàn)。2. 血小板2010*9/L，伴新發(fā)頭痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.存在可引發(fā)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)原因，包含頭部創(chuàng)傷，需要進(jìn)行可能引發(fā)失血手術(shù)或操作?；蚧純荷罘绞綍?huì)造成頻繁創(chuàng)傷。第29頁(yè)治療4.患兒和家長(zhǎng)對(duì)于ITP相關(guān)臨床癥狀，尤其是乏力和出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于焦慮，使健康相關(guān)生活質(zhì)量受損。5.不能確保隨訪患兒等。第30頁(yè)治療1.普

8、通治療對(duì)急性出血嚴(yán)重者，應(yīng)注意休息，預(yù)防各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對(duì)臥床休息），可用普通止血藥，酚磺乙胺。慢性出血造成貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功效藥品。第31頁(yè)治療2.糖皮質(zhì)激素首選，每日潑尼松1.52mg/kg，分3次口服，或每日4mg/kg，連用4天。出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基潑尼松龍每日2030mg/kg，靜脈滴注，連用3天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。待血小板數(shù)回升至靠近正常水平后逐步減量，療程普通不超出4周。停藥后如有復(fù)發(fā)，可再用潑尼松治療。 第32頁(yè)治療注意監(jiān)測(cè)血糖血壓，應(yīng)用制酸劑或胃粘膜保護(hù)預(yù)防胃粘膜病變，補(bǔ)鈣。4周仍無(wú)效者，必須快

9、速減量直至停藥。第33頁(yè)治療3.大劑量靜脈丙種球蛋白主要作用：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體。 中和抗血小板抗體和調(diào)整機(jī)體免 疫反應(yīng)。 抑制抗體產(chǎn)生。 慣用劑量每日0.4g/kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次1g/kg 靜脈滴注，必要時(shí)次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有過(guò)敏反應(yīng)。第34頁(yè)治療4.血小板輸注 適應(yīng)證： 急性ITP血小板(1020)109/L；嚴(yán)重出血，藥品未顯效時(shí)。 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小板，并需同時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以降低輸入血小板破壞。第35頁(yè)治療5.抗-D免疫球蛋白 又稱抗Rh蛋白，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞Fc受體。 慣用劑量每日2550g/kg，靜脈注射，連用5天為1療程。 副作用：輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。第36頁(yè)治療6.利妥昔單抗當(dāng)前主要用于治療慢性ITP和難治性ITP。375mg/m2，靜脈滴注，每七天1次，共4次，普通在首次注射48周內(nèi)起效。第37頁(yè)治療7.TPO和TPO受體激動(dòng)劑治療難治性ITP。第38頁(yè)治療8.免疫抑制劑治療慢性ITP.如長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等，單藥或聯(lián)合化療。副作用較多，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)親密觀察。第39頁(yè)治療9.其它藥品 達(dá)那唑 干擾素-2b第40頁(yè)治療10.脾切除有效率約70,適合用于病程超