保險公司意外險辦理流程及案例

1、意外險辦理流程及案例,業(yè)務(wù)管理部,2,什么是意外險？ 是指被保險人由于意外原因造成身體傷害或?qū)е職垙U、死亡，保險人按照約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任的人身保險合同，保險人的給付，通常包括喪失工作能力給付，喪失手足或失明的給付，因傷致死給付，以及醫(yī)療費(fèi)用給付。,引言,3,一、意外險基本概念 二、常見意外險產(chǎn)品介紹 三、意外險承保政策 四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算 四、承保案例 五、意外險承保注意事項,主要內(nèi)容,4,（一）意外險的含義,人身意外傷害保險是指保險人對被保險人在保險期間因意外事故所造成的傷亡，按照合同約定給付保險金的人身保險。 意外傷害必須符合以下要件： 1、外來因素造成的，是指由于被保險人身體

2、外部原因造成的事故，如車禍、被歹徒襲擊、溺水等。 2、突發(fā)的，指在瞬間造成的事故，沒有較長的過程，如落水、觸電、跌落等。而職業(yè)病是由于傷害逐步形成的，而且是可以預(yù)見和預(yù)防的，故不屬于意外事故。 3、意外發(fā)生的，指被保險人未預(yù)料到和非本意的事故，如飛機(jī)墜毀等，另有一些事故雖然可以預(yù)見或避免，但由于無法抗拒或履行職責(zé)不得回避，也應(yīng)列入“意外”范圍，如輪船著大火被迫跳海逃生，見義勇為與歹徒搏斗而負(fù)傷等。 4、非疾病的，疾病所致傷害，雖不是本人事先所能預(yù)料的，但它是人體自身產(chǎn)生的結(jié)果，不屬于意外事故。如腦溢血發(fā)作不省人事。 5、身體受到傷害，意外傷害的對象必須是被保險人的身體所屬部位，且傷害事實(shí)成立（

3、如：雖觸電但未傷及身體，則屬傷害事實(shí)不成立）。,一、意外險基本概念,5,一、意外險基本概念,（二）意外險的給付項目,常見的給付項目有身故、殘疾、燒燙傷保險金，醫(yī)療費(fèi)用，生活津貼等。,6,（三）意外險與健康險的區(qū)別,意外險承保意外傷害風(fēng)險，健康險承保疾病風(fēng)險。 與普通人壽保險合同的區(qū)別在于，傷害保險合同針對的是意外事故造成的傷害或因傷害引起的殘疾或死亡。 與健康保險的區(qū)別在于：傷害保險合同更重視外部原因?qū)е碌纳眢w傷害，健康保險合同側(cè)重在保險人內(nèi)在原因而導(dǎo)致的疾病，即身體健康的變化。 疾病是由被保險人自身內(nèi)在的原因引起的，而非由于明顯的外來因素引起。由于外來的、劇烈的原因造成的病態(tài)應(yīng)視為意外傷害，

4、而疾病是由身體內(nèi)在的原因所致。但若因飲食不慎、沾染細(xì)菌引起疾病，則不能簡單的視為外來因素。因為，外來的細(xì)菌還是經(jīng)過體內(nèi)抗體的抵御以后，最終形成疾病。因此，一般來講，要以是否是明顯外來的原因，作為疾病和意外傷害的分界線。,一、意外險基本概念,7,（四）意外險的受益人,受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。 1、身故保險金受益人 未指定身故保險金受益人的，身故保險金將作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)。 第一順序：配偶、子女、父母。 第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 2、殘

5、疾或燒燙傷、醫(yī)療費(fèi)用、生活津貼保險金受益人 除另有約定外，意外險合同中的殘疾或燒燙傷、醫(yī)療費(fèi)用、生活津貼保險金的受益人通常為被保險人本人。,一、意外險基本概念,8,一、意外險基本概念 二、常見意外險產(chǎn)品介紹 三、意外險承保政策 四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算 四、承保案例 五、意外險承保注意事項,主要內(nèi)容,9,二、意外險產(chǎn)品,10,意外險保險責(zé)任人身意外傷害保險,保險責(zé)任： 在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照約定給付保險金,且給付各項保險金之和不超過保險金額。 身故：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險人按保

6、險單上所載的人身意外傷害保險金額給付身故保險金，本保險合同終止。 殘疾：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（簡稱給付表一）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。 燒燙傷：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附意外傷害事故燒燙傷保險金給付比例表（簡稱給付表二）所列燒燙傷程度之一者，保險人按該表所對應(yīng)的燒燙傷程度及下列約定給付燒燙傷保險金。 同時可附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)

7、用及意外傷害生活津貼進(jìn)行補(bǔ)充。 目標(biāo)市場： 目標(biāo)市場是有意外險需求的個人，主要針對個人提供一年期意外傷害保障，被保險人應(yīng)為年滿6周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人 。,11,意外險保險責(zé)任團(tuán)體人身意外傷害保險,保險責(zé)任： 在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照約定給付保險金,且給付各項保險金之和不超過保險金額。 同時可以附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用及意外傷害生活津貼險。 投保范圍： 年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人，可作為本保險合同的被保險人。對被保險人有保險利益的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體均可作為投保人，其投保人

8、數(shù)必須占約定承保團(tuán)體人員的75%以上，且投保人數(shù)不低于5人。 目標(biāo)市場： 適合企事業(yè)單位、政府機(jī)關(guān)、學(xué)校及行業(yè)組織，針對單位在職員工提供團(tuán)體意外傷害保險保障，可作為展業(yè)目標(biāo)。,12,意外險保險責(zé)任個人旅游意外傷害保險,保險責(zé)任： 在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾的，保險人依照約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。被保險人因遭受意外傷害或因急重癥在二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可予以報銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險人在醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，扣除本保險合同約定的免賠額后，將其余額按一定比例給付醫(yī)療保險金。 投保范圍

9、： 出生滿180日以上、70周歲以下、身體健康、適合旅行的中國公民及外國人，均可作為被保險人。具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人，可作為投保人。若被保險人為無民事行為能力人，須由其父母、合法監(jiān)護(hù)人作為投保人。 目標(biāo)市場： 可面向個人，也可面向經(jīng)常有旅游需求的單位、組織、旅行社等,13,意外險保險責(zé)任學(xué)生、幼兒平安保險,保險責(zé)任： 在本保險合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者遭受意外傷害發(fā)生下列保險事故，保險人依照相應(yīng)約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。 被保險人自本保險合同生效之日起90日后因疾病死亡的，保險人按保險金額給付死亡保險金，本保險

10、合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。及時續(xù)保者不受本款90日規(guī)定的限制。被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故死亡的，保險人按保險金額給付死亡保險金，本保險合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身體殘疾的，保險人根據(jù)本保險合同所附人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（簡稱給付表）的規(guī)定，按保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。 投保范圍： 在學(xué)?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒，可作為被保險人。具有完全民事行為能力的被保

11、險人本人、對被保險人有保險利益的其他人，可作為投保人。被保險人為無民事行為能力人的，須由其父母作為投保人?？蓴U(kuò)展附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用及意外傷害或疾病住院醫(yī)療費(fèi)用保險責(zé)任。,14,意外險保險責(zé)任建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險,保險責(zé)任： 在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時，或在施工現(xiàn)場及施工指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害，保險人依約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。 被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故死亡的，保險人按保險金額給付死亡保險金，本保險合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。 被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本

12、保險合同所附人身保險殘疾程度與保險金給付表（簡稱給付表）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。 投保范圍： 凡年滿16周歲（含16周歲，下同）至65周歲、能夠正常工作或勞動的、從事建筑管理或作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員均可作為被保險人。施工企業(yè)或其他對被保險人具有保險利益的團(tuán)體均可作為投保人。按被保險人人數(shù)投保時，其投保人數(shù)必須占約定承保團(tuán)體人員的75%以上，且投保人數(shù)不低于5人。 可擴(kuò)展附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用及意外傷害保險責(zé)任。 目標(biāo)市場： 通過建筑公司，施工隊，包工

13、頭等聯(lián)系此類業(yè)務(wù)。 建工團(tuán)意（2006）20號.doc,15,一、意外險基本概念 二、常見意外險產(chǎn)品介紹 三、意外險承保政策 四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算 四、承保案例 五、意外險承保注意事項,主要內(nèi)容,16,（1）黨政機(jī)關(guān)，企、事業(yè)單位行政工作人員（如：企事業(yè)單位行政事務(wù)工作人員等） （2）科技人員、專業(yè)技術(shù)人員（如：科學(xué)研究人員、工程技術(shù)人員、銀行、保險、信托等行業(yè)的工作人員；律師、會計師等專業(yè)技術(shù)人員 （3）農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè) (如：管理人員、技術(shù)員工、產(chǎn)品加工人員等） （4）商業(yè)、服務(wù)業(yè)（如：導(dǎo)游、賓館、餐飲管理人員及服務(wù)人員，超市管理及產(chǎn)品導(dǎo)購人員等） （5）公共事業(yè)（如：醫(yī)生、護(hù)

14、士、清潔、抄表、收費(fèi)等行政事務(wù)工作人員 （6）制造業(yè)（如：行政管理人員、技術(shù)人員、設(shè)計人員、工程師等）,三、承保政策鼓勵承保人員,17,（1）采石、采礦作業(yè)人員； （2）石油、天然氣鉆勘開采人員； （3）易燃、易爆、毒性、腐蝕性、放射性物品生產(chǎn)制造人員； （4）壓縮、液化氣體生產(chǎn)制造人員； （5）港口、碼頭、堤壩施工人員； （6）橋梁、隧道、地鐵施工人員； （7）需要使用經(jīng)驗/預(yù)期賠付率調(diào)整系數(shù)的業(yè)務(wù)； （8）附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保額超過主險保額20%的業(yè)務(wù)。,三、承保政策謹(jǐn)慎承保業(yè)務(wù),18,三、承保政策禁止承保人員,船員；造船、修船、拆船人員；海上漁業(yè)人員； 建筑施工人員（涉及高空作業(yè)）；

15、高速公路、國道、省道的養(yǎng)護(hù)人員及環(huán)衛(wèi)工人； 軍隊的現(xiàn)役人員，且職業(yè)類別為46類或特殊費(fèi)率； 職業(yè)運(yùn)動員，且職業(yè)類別為46類或特殊費(fèi)率； 不具備相應(yīng)施工資質(zhì)、承包工程范圍與實(shí)際工程項目不符的施工單位人員； 跳傘、潛水、攀巖、探險等高風(fēng)險運(yùn)動； 安心卡A、B、C業(yè)務(wù)，且職業(yè)類別為46類或特殊費(fèi)率。,19,三、承保政策人身意外險、團(tuán)體意外險,根據(jù)南陽公司2012年人身意外險經(jīng)營情況，保單數(shù)量3866張，保費(fèi)收入100.9萬元，日歷年度賠付率25.97%，屬一類地市（賠付率低于40%）。 1、死亡傷殘按照費(fèi)率表中的費(fèi)率上限計算保費(fèi)，附加醫(yī)療按照費(fèi)率表中的費(fèi)率下限計算保費(fèi)，允許使用風(fēng)險調(diào)整系數(shù)，并可根據(jù)

16、具體業(yè)務(wù)情況在上報省公司后進(jìn)一步下浮保費(fèi)； 2、允許承保意外險職業(yè)分類表中1-5類人員（不包含上述列明的禁保職業(yè)）； 3、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用時，允許使用免賠額調(diào)整系數(shù)； 4、每人死亡傷殘保額上限： 一類人員100萬、二類人員50萬、三類人員20萬、四類人員15萬、五類人員5萬，醫(yī)療費(fèi)不超過死亡傷殘保額的20%；,意外傷害保險職業(yè)分類表.xls,20,三、承保政策學(xué)生、幼兒平安險承保政策,（一）幼兒園、小學(xué)或11周歲以下學(xué)生不得擴(kuò)展疾病住院醫(yī)療（單筆保費(fèi)在10萬元以上可另行上報審批）； （二）被保險人為幼兒園學(xué)生，單筆保費(fèi)低于5萬元，承保時主險費(fèi)率不低于1.5，附加意外傷害醫(yī)療保險費(fèi)率不低于2

17、.5。,21,一、意外險基本概念 二、常見意外險產(chǎn)品介紹 三、意外險承保政策 四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算 四、承保案例 五、意外險承保注意事項,主要內(nèi)容,22,四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算,保險方案必備項目： （一）投保險種 （二）保險責(zé)任及免除責(zé)任 （三）投保賠償限額及分項限額 （四）免賠額及免賠率 （五）保險費(fèi)率 （六）特別約定 （七）保險費(fèi) （八）投保提供資料等 承保方案設(shè)計1.doc,23,四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算,保費(fèi)計算： （一）確定人員類別； （二）確定保障項目； （三）確定保險金額或保費(fèi)； （四）對應(yīng)職業(yè)類別進(jìn)行計算保費(fèi)； （五）確定人數(shù)，歷年賠付情況，風(fēng)險管理等，視情況給予折

18、扣； 主險費(fèi)率=保險金額*職業(yè)分類后年度基準(zhǔn)費(fèi)率上限*被保險人數(shù)優(yōu)惠系數(shù)*風(fēng)險管理調(diào)整系數(shù)*經(jīng)驗/預(yù)期賠付率調(diào)整系數(shù) 醫(yī)療費(fèi)用=保險金額*職業(yè)分類后年度基準(zhǔn)費(fèi)率下限*免賠額調(diào)整系數(shù)*被保險人數(shù)優(yōu)惠系數(shù)*風(fēng)險管理調(diào)整系數(shù)*經(jīng)驗/預(yù)期賠付率調(diào)整系數(shù) 生活津貼=單位保險費(fèi)（每日意外傷害生活津貼/10）免賠調(diào)整系數(shù),24,一、意外險基本概念 二、常見意外險產(chǎn)品介紹 三、意外險承保政策 四、保險方案設(shè)計及保費(fèi)計算 五、承保案例 六、意外險承保注意事項,主要內(nèi)容,25,五、承保案例,某單位（假定為銀行）為員工投保團(tuán)體人身意外傷害保險，管理人員40人，技術(shù)人員100人、每人主險保額20萬元，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保額2萬元，保險期限1年。請計算出該單位投保團(tuán)意險的保險