心身疾病診斷與治療課件

1、心身疾病的診斷與治療北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內科姜鳳英生物-心理-社會醫(yī)學模式心身醫(yī)學理論發(fā)展的兩個里程碑一. 心理-生理學派理論沃爾夫（Wolff）是心理生理學方面的杰出代表采用了精細的實驗設計，用實驗造成的生理和病理變化可以嚴密地觀察和比較， 研究對象是可觀察到的心理因素，該實驗具有可重復性，他的研究為心身醫(yī)學開創(chuàng)了心理生理學實驗研究的先河。他用實驗室和臨床觀察方法，觀察心理應激與胃腸分泌和運動的關聯(lián)。發(fā)現(xiàn)：憤怒、仇恨時胃液分泌活動亢進， 抑郁或孤獨時則抑制。生理及病理改變是心身疾病結構性改變的前驅。不同的心理刺激能激發(fā)全身性應激反應，贊同應激是非特異性反應的理論。以客觀方法把生活中的應激與生理學

2、的反應聯(lián)系起來， 認為持久的生理變化可導致結構的改變， 并提出了生活情境和情緒對軀體疾病有重要影響。 二.腦科學研究闡明了心理活動的物質基礎 麥根(Magoun)確定了大腦皮質、邊緣系統(tǒng)、間腦、 下丘腦、網(wǎng)狀結構和脊髓的解剖生理，從而闡明了心身相關的物質基礎：正如在研究物種發(fā)展史中所證實的，神經(jīng)系統(tǒng)的產(chǎn)生和發(fā)展是心理活動產(chǎn)生和發(fā)展的物質基礎。因此，心身醫(yī)學的研究和發(fā)展，必然與神經(jīng)醫(yī)學緊密相連。近年來，神經(jīng)內分泌理論(包括神經(jīng)免疫學)及神經(jīng)生化學、神經(jīng)遞質學說、行為科學、操作條件反射的理論、生物反饋學說，均為心身醫(yī)學的發(fā)展提供了更多的依據(jù)。心身相關的應激反應機制 一.心理與生理活動相互關系心身疾

3、病的可獲得性 巴甫洛夫的操作性條件反射說塞理的應激反應說巴甫洛夫及貝柯夫等以可重復的科學實驗證明，機體的某種反應、器官或系統(tǒng)的機能(包括代謝、內分泌活動等全身性機能)是受大腦皮層活動影響的，而大腦皮層的機能也受內感受器影響，這種雙向聯(lián)系完全按條件反射規(guī)律進行，從而形成機體對內外環(huán)境反應的統(tǒng)一性。 塞理對應激的適應性機制進行了系統(tǒng)研究，認為強烈而持久的心理刺激，均可產(chǎn)生類似的應激反應，機體會出現(xiàn)“全身適應綜合征”。該征可分為警覺、抵抗和衰竭三個期，前兩個期是動員全身系統(tǒng)的機能以進行適應，但若抵抗期太長，某些系統(tǒng)的功能難以適應了，就進入崩潰狀態(tài)(衰竭期)，并出現(xiàn)病理變化，這就是由應激而導致心身疾病

4、。 二.應激反應機制的神經(jīng)生物學基礎：神經(jīng)傳導物質、：細胞因子、：激素免疫系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)應激直接抑制免疫功能：通過促腎上腺皮質激素激活下丘腦一垂體一腎上腺(HPA)軸，使血漿中的腎上腺皮質激素的濃度上升，后者對所有免疫細胞都有抑制作用。 應激間接抑制免疫功能：應激使血漿中的生長激素含量下降，從而間接導致免疫功能的下降。應激對生理狀態(tài)的影響：通過激活腎上腺髓質的功能，使血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素濃度上升，進而使心率加快、血壓和血糖上升；血中兒茶酚胺水平升高，可使吞噬細胞的吞噬功能受抑制。 值得指出的是慢性應激源持續(xù)時間較長，所引起神經(jīng)免疫指標的改變較持久；免疫功能的改變與應激者的人

5、格特點有關，這是因為應激反應因不同個體對事物的認識和情感特點不同而異，同一刺激所引起的中樞神經(jīng)生理和神經(jīng)內分泌反應在個體之間差異很大；社會支持在減少應激反應方面起著重要作用。 應急(心理壓力)導致心身疾病心身醫(yī)療：12月號（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦 植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應急心身疾病各種主訴長期反復壓力影響器官功能 心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等競爭加劇的“不良反應”隨著我國現(xiàn)代化、城市化的進程加快，使經(jīng)濟高速增長，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會經(jīng)濟體制改革日益深入，社會競爭日趨激烈，每個人都需要面對各種各樣的壓力，各種心理應急因素急劇增加。 兒童的行為問題：獨

6、子問題、依賴性強，自我為中心學生的心理衛(wèi)生問題：應試教育的怪胎，為入重點幼兒園、小學、中學，付出巨額贊助費；為入名牌大學而移地高考；高分未必高能；名牌大學的學生心理問題更為突出工作人員：大鍋飯、“末位告誡”、優(yōu)勝劣汰、競爭上崗、面臨下崗對于這些壓力如處理不當，則易導致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復雜化、療效降低、病程延長。近期統(tǒng)計資料顯示，我國70的人處于亞健康狀態(tài)，與應激相關的疾病患者約占人群的510，心身疾病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見病。在輕型精神障礙中，神經(jīng)癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。我國綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占1/3據(jù)中華行為醫(yī)學會主任委

7、員楊菊賢教授估計，在綜合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占13。 我們曾對神經(jīng)內科門診就診者所患的病種作過一個月時間段內的統(tǒng)計，腦血管病占13強，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占13。在我國，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習慣觀念的影響，與 應激相關的疾病患者中有90就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動訴說心理癥狀及致病的心理社會因素，還可能受社會偏見的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神專科就診。 中華醫(yī)學會05年4月公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內科,

8、心血管科和消化內科病人中, 發(fā)生率高達 25%經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風,冠心病,功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應治療心身疾病的定義及范圍一.心身疾病的概念是隨著對醫(yī)學、疾病病因研究的深化而發(fā)展的 在20世紀中葉，亞歷山大對當時認為病因不明(從生物醫(yī)學觀點出發(fā))而又有典型軀體癥狀的“神圣的七種病”進行了重點研究，發(fā)現(xiàn)這是一些受心理、社會因素影響而有軀體病理形態(tài)變化的疾病， 后來被稱為經(jīng)典的心身疾病。 以弗洛伊德為首的許多專家指出，由情緒障礙

9、而引起的軀體障礙是廣泛存在的事實，是不容懷疑的，而這些病態(tài)如果沒有心理學的乃至心理生理學的理解，至少到現(xiàn)在為止是無法使其治愈的。對這樣的軀體異常賦以心身疾病的名稱而區(qū)別對待，當然是必要的了。 二.“心身疾病”命名與分類的演變從心身疾病發(fā)病機制和臨床特征的現(xiàn)有研究成果可知，心身疾病無精神病性癥狀，因此不應納入精神病范疇，但在習慣上，還是把心身疾病納入精神病分類中。#心身疾病的概念#我國的精神疾病分類(CCMD) CCMD的不同版本中的名稱變化是心身疾病(1981)心理 生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙，以及內臟疾病伴發(fā)的精神障礙(1989) 應激相關障礙、心理因素相關生理障礙(2002) 美國的

10、精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM) DSM的不同版本中的名稱變化是心身疾病(1952)心理生理性植物神經(jīng)與內臟反應(1968) 影響軀體情況的心理因素(1982，1987)影響醫(yī)學情況的心理因素(PFAMC，1997) 國際疾病分類(ICD) ICD也曾有過“心理生理障礙”、“精神因素引起生理功能”等分類，在ICD10(1996)中，明確建議不使用“心身的”、“心因的”專業(yè)性詞匯，理由是因各國使用的含義不同，并容易誤解為只有少數(shù)疾病才與行為有心因性影響，故將心身疾病納入“神經(jīng)癥性、應激相關的軀體形式障礙”和“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”之中。定義之一 心身疾病特指在心理和社會因素的作用下

11、，健康的機體在沒有受到生物因素的影響下，出現(xiàn)了一系列異常的生理功能變化，并在此基礎上發(fā)生與精神和情緒變化有關的特定的軀體疾病癥狀群。定義之二日本心身醫(yī)學會1992年修訂的心身疾病的含義是：“軀體疾病中，其發(fā)病及經(jīng)過是與心理社會因素密切相關的，有器質或機能障礙的病理過程。神經(jīng)癥如抑郁癥等其他精神障礙伴隨的軀體癥狀除外?！?日本的心身醫(yī)學家石川中的觀點 所謂心身疾?。菏紫葟莫M義來說即：（1）由于心理因素而引起的疾病 (例如原發(fā)性高血壓) ；再從廣義來說（2）雖是由于軀體因素引起的軀體疾病，但因心理因素作為第二位因素也參與了 (例如心腦血管病、癌癥) ；以及（3）是因心理因素而引起的心理疾病，但表現(xiàn)

12、為軀體癥狀的疾病 (例如軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂心臟神經(jīng)癥)。 心身醫(yī)學所處的位置精神病神經(jīng)癥心身疾病軀體疾病心身疾病的概念心理社會事件對軀體的影響所導致的生理變化是由量變到質變的暫時性的生理反應稱為心身反應；把無器質性病變的機能異常或自感軀體不適稱為心身障礙；有器質性病變的則稱為心身疾病。 三、心身疾病的范圍內分泌代謝系統(tǒng): 甲狀腺功能亢進、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。神經(jīng)系統(tǒng): 月經(jīng)緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書寫 痙攣、痙攣性抖頸、自主神經(jīng)功能失調。泌尿及生殖系統(tǒng): 遺尿、陽痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。骨骼肌肉系統(tǒng): 類風濕關節(jié)炎、月幾痛、頸臂

13、綜 合征、腰背部肌肉疼痛消化系統(tǒng): 胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸易激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。心血管系統(tǒng): 原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。呼吸系統(tǒng): 支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。皮膚: 神經(jīng)性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑 禿、銀屑病、多汗癥。心身疾病的表現(xiàn)及診斷心身疾病的影響略高于1/3的病人是軀體疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是與心理因素密切相關的軀體疾病即心身疾病。吳文源上海精神醫(yī)學2003據(jù)國內統(tǒng)計，在綜合性醫(yī)院內科初診病人分類中心身疾病的治療原則心-身同治原則

14、心身疾病應采取心、身相結合的治療原則，但對于具體病例，則應各有側重。 心理干預目標 消除心理社會刺激因素 消除心理學病因 消除生物學癥狀 精神緊張導致原發(fā)性高血壓壓力交感神經(jīng)活動亢進心率增加心輸出量增加末梢血管阻力增加血 壓 上 升精神緊張導致原發(fā)性高血壓壓 力壓 力心 臟精神緊張導致消化性潰瘍壓力大腦皮質大腦邊緣系統(tǒng)副交感神經(jīng)活動亢進交感神經(jīng)活動亢進精神緊張導致消化性潰瘍壓 力大腦皮質.大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦副交感神經(jīng)活動亢進交感神經(jīng)活動亢進胃血管收縮血流惡化抑制粘液分泌促進胃酸分泌消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）植物神經(jīng)功能紊亂的軀體表現(xiàn)頭眼 耳 口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭

15、重等）（耳鳴等） （疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調、外陰瘙癢等皮 膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀 乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等黛力新對臨床各科疾病的療效*治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低綜合醫(yī)院的焦慮/抑郁問題綜合性醫(yī)院的社會心理問題符合心身疾病診斷(ICD-10)44. 3%有社會心理問題(SCL-9 0

16、) 43%需要干預(專家意見) 41%提示1：綜合性醫(yī)院的社會心理問題廣泛，嚴重，醫(yī)生相對缺乏技術和認識，會診聯(lián)絡落后，降低工作效率。提示2：綜合醫(yī)院要重視心身疾病的診斷治療問題抑郁的定義定義：由多種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境及情感障礙。精神科：抑郁癥 惡劣心境 其他精神障礙伴發(fā)的抑郁綜合科：抑郁綜合征焦慮概念 焦慮 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。過度擔心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗抑郁/焦慮流行病學抑郁癥（ AHCPR , 1993 ） 據(jù)WHO估計，全世界抑郁癥患者有3.4億（2005） 我國調查資料抑郁癥的患病

17、率為3.86%（1999） 不按性別分，患病率為5.8%，終生患病率為17.1%焦慮癥（Devane CL 2005） 國外報告一般人口中患病率為4%左右 美國估計正常人群中終身患病機率為5% 美國全國急診醫(yī)療普查的資料顯示，焦慮是病人求醫(yī)的最常見主訴之一，出現(xiàn)率為11% 到綜合醫(yī)院就診的病人中，近1/4會出現(xiàn)抑郁/焦慮癥狀抑郁癥狀群三大主要癥狀判斷標準情緒低落思維遲緩運動抑制其他癥狀多種表現(xiàn)軀體癥狀容易誤診 涉及多個系統(tǒng)、器官，往往是就診主訴的主要內容 最危險的癥狀自殺實施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高20倍。伴發(fā)癥狀睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢、嗜睡等食欲下降、體重減輕性欲下降焦慮

18、：與現(xiàn)實不符的緊張、恐懼軀體不適感：可涉及各個臟器精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想軀體癥狀重或焦慮癥狀重時可能掩蓋抑郁癥狀抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復多次內科檢查、治療無效者綜合醫(yī)院常見的軀體化癥狀國內對首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的 調查發(fā)現(xiàn)，他們的軀體不適訴說包括張虹等.上海精神醫(yī)學.1998. 新2(2):80.季建林. 中國醫(yī)學論壇報。1997;24(41):14各種疼痛 頭昏 尿頻 頭痛 關節(jié)炎等胸悶 心慌 消化系統(tǒng)癥狀 疲乏無力焦慮癥狀群心理癥狀 擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預感和驚恐

19、等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺增高、記憶障礙等。軀體癥狀 交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等。運動癥狀 震顫、小動作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等。焦慮問題在綜合醫(yī)院比較突出絕大多數(shù)的焦慮障礙病人首次求醫(yī)是在基層醫(yī)療機構，包括急診?；鶎俞t(yī)療保健中費用支出最多的也是心境或焦慮障礙病人 焦慮在日常醫(yī)療實踐中亦特別多見。焦慮病人的主訴通常主要是軀體的癥狀。有1項研究表明，高達20%的病人在過去6個月里曾接受過苯二氮卓類治療。(季建林中國臨床醫(yī)學雜志,2005年第6期)綜合醫(yī)院焦慮問題非常突出國外對焦慮的識別 焦慮癥狀是在精神

20、專科和綜合醫(yī)院中最常見的病癥 英國情況：50的焦慮患者能被識別，但1000人中也僅有37人得到恰當治療焦慮患者（1000人）70初級(綜合)醫(yī)院就診（740人）50確診（370人）10治療(37人)國內對各種心理障礙的識別門診患者（1673人）心理障礙患者（162人，90的就診理由為軀體癥狀）15識別（ 24人，包括各種心理障礙）治療（？人） 某綜合醫(yī)院內科門診連續(xù)就診二年的1673例患者的調查發(fā)現(xiàn)：各種心理障礙發(fā)生率為9.7% ，1673人中僅有24人能被識別出心理障礙綜合醫(yī)院病人為什么會出現(xiàn)焦慮癥狀對健康的過分關注疑病，疑醫(yī)慢性病程對死亡或殘疾的擔憂器質性原因內分泌異常社會壓力恥病感、污名

21、化，比如性病、精神障礙經(jīng)濟負擔人格因素焦慮通常以軀體癥狀主訴為主大多數(shù)焦慮癥病人（83%）只對他們的醫(yī)生主訴有軀體癥狀一項回顧性分類研究并發(fā)現(xiàn)：有1/3至一半的老年住院患者有嚴重的焦慮癥狀，然而只有8%的病人被診斷為焦慮癥（Mulsant等）軀體疾病中的焦慮患病率高診斷率偏低未治療治療不充分由于患者未尋求或接受治療導致疾病負擔的存在 例如，由于伴有軀體疾病而未能識別焦慮癥狀軀體疾病中的焦慮癥狀癌癥卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著焦慮問題焦慮和軀體疾病的關系* 對年齡和性別進行校正* P0.001 P0.05 Bowen et al. Can J

22、 Psychiatry. 2000;45:459*軀體癥狀妨礙對焦慮及抑郁的識別軀體癥狀伴隨著自我描述的疾病負擔增加，對于健康的負面觀及喪失工作能力在家庭醫(yī)療診所中，76%的抑郁或焦慮障礙患者主要表現(xiàn)為軀體癥狀。軀體癥狀降低醫(yī)生對精神障礙的識別率，從77%降至22% Gureje et al. Am J Psychiatry. 1997;154:989 Kirmayer et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734焦慮對生活質量的影響長期處于焦慮狀態(tài)可以引起諸多疾病，如焦慮性神經(jīng)官能癥，高血壓、糖尿病、神經(jīng)性皮炎等心身疾病。急性焦慮發(fā)作時，往往易引起腦血管意外或心肌

23、梗塞而死亡，故應對焦慮及時處理治療。焦慮常與抑郁癥、強迫癥共病，而患者往往不予重視，致使最佳治療時機喪失，從而導致社會功能的明顯下降甚至喪失。抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥PTSD強迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率50%國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IV MDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質濫用沖動控制終生共病12月共病全美最新調查研究結果顯示2001.2-2002.12，全美18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調查

24、結果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 及時診斷和治療抑郁/焦慮的重要性減低病人的痛苦和死亡危險完全意義上的健康改善社會功能減低醫(yī)療費用提高軀體疾病患者治療依從性【成分與結構】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupe